La cirrhose biliaire primitive (PBC) est caractérisée par la destruction des voies biliaires à la suite d'une inflammation granulomateuse d'étiologie inconnue.
Dans tous les cas, des anticorps anti-mitochondries sont détectés.
Epidémiologie de la cirrhose biliaire primitive
Les causes de son développement sont inconnues, mais apparemment, des facteurs génétiques et immunologiques jouent un rôle. Le manque de concordance dans la cirrhose biliaire primitive chez les jumeaux identiques indique que le développement de la maladie chez les individus sensibles nécessite la présence d'un facteur quelconque de départ. La cirrhose biliaire primitive est caractérisée par une inflammation chronique et la destruction des petits canaux biliaires intrahépatiques, ce qui entraîne une cholestase chronique, une cirrhose du foie et une hypertension portale. La maladie touche tous les groupes ethniques et socio-économiques; apparemment, il est associé aux antigènes HLA-DR8 et DQB1. Les violations de l’immunité cellulaire, la régulation des lymphocytes T, les résultats négatifs des tests cutanés, la diminution du nombre de lymphocytes T en circulation et leur séquestration dans les voies portales sont également caractéristiques.
Causes de la cirrhose biliaire primitive
La CBP est la cause la plus fréquente de cholestase chronique chez l'adulte. Plus souvent les femmes sont malades (95%) entre 35 et 70 ans, il existe une prédisposition remplaçable. La prédisposition génétique peut impliquer le chromosome, qui joue probablement un rôle. Il existe peut-être une pathologie héréditaire de la régulation immunitaire. Mécanisme auto-immun impliqué; Les anticorps sont produits contre des antigènes situés sur les membranes mitochondriales internes, ce qui se produit dans> 95% des cas. Ces anticorps antimitochondriaux (AMAs) sont la marque sérologique de la CBP, ils ne sont pas cytotoxiques et ne sont pas impliqués dans les lésions des voies biliaires.
Les cellules T attaquent les voies biliaires. Les cellules T CD4 et CD8 attaquent directement les cellules de l'épithélium biliaire. Le déclencheur d'une attaque immunologique du canal biliaire est inconnu. L'exposition à des antigènes étrangers, tels que des agents infectieux (bactériens ou viraux) ou toxiques, peut être un événement provoquant. Ces antigènes étrangers peuvent être structurellement similaires aux protéines endogènes (mimétisme moléculaire); La réaction immunologique suivante peut alors devenir auto-immune et se répliquer d'elle-même. La destruction et la perte des canaux biliaires entraînent une perturbation de la formation de la bile et de sa sécrétion (cholestase). Les substances toxiques retenues dans les cellules, telles que les acides biliaires, causent ensuite des dommages supplémentaires, en particulier des hépatocytes. La cholestase chronique conduit donc à une inflammation de la cellule hépatique et à la formation de cicatrices dans les zones périportales. Au fur et à mesure que la fibrose évolue vers la cirrhose, l'inflammation hépatique diminue progressivement.
La cholangite auto-immune est parfois considérée comme une maladie distincte. Il se caractérise par des auto-anticorps, tels que des anticorps antinucléaires (ANF), des anticorps dirigés contre les muscles lisses, ou les deux, et présente une évolution clinique et une réponse au traitement, telles que la CBP. Cependant, dans la cholangite auto-immune, l'AMA est absente.
Tableau histologique de la cirrhose biliaire primitive
Le tableau histologique de la cirrhose biliaire primitive est caractérisé par une destruction progressive des voies biliaires interlobulaires avec infiltration inflammatoire de lymphocytes et de cellules plasmatiques, ce qui conduit au développement de la cholestase, à la disparition des voies biliaires, à la fibrose portale et finalement à la cirrhose du foie. Histologiquement distinguer quatre stades de la maladie. Cependant, étant donné que l'inflammation est de nature mosaïque et qu'une biopsie du foie dans un échantillon de tissu permet de détecter des zones correspondant aux quatre étapes, il est souvent difficile d'évaluer l'efficacité du traitement en fonction du schéma histologique.
- Au stade I, on observe une destruction marquée des petits canaux biliaires avec infiltration monocytaire (principalement lymphocytaire). Les infiltrés sont concentrés dans la zone du portail. Des granulomes peuvent être présents.
- Au stade II, l'inflammation capture le parenchyme hépatique en dehors des voies portales. La plupart des canaux biliaires sont détruits, le reste semble anormal. Une fibrose portale diffuse peut survenir.
- Au stade III, une fibrose en pont est ajoutée au tableau histologique du stade II.
- Stade IV - final, caractérisé par la présence d'une cirrhose sévère et par l'absence de voies biliaires dans les voies portales.
Dans la cholestase chronique, le cuivre s'accumule dans le foie; son niveau peut dépasser le niveau de la maladie de Wilson.
Symptômes et signes de la cirrhose biliaire primitive
Les femmes sont principalement malades (90% des cas) entre 40 et 60 ans. Après 6-24 mois, l'ictère apparaît. Les patients se plaignent de somnolence, d'apathie. La pigmentation de la peau, les xanthélasmas et les xanthomes, les grattements et les carences en vitamines liposolubles sont caractéristiques. Une ascite, un œdème périphérique et une encéphalopathie hépatique apparaissent à la fin.
Dans les études de laboratoire, des niveaux élevés de phosphatase alcaline (phosphatase alcaline) et de gamma-glutamyl transpeptidase sont détectés, l'activité ACT augmente légèrement; dans 98% des cas, des titres élevés d'anticorps antimitochondriaux (M2) sont détectés; Les taux sériques d'IgM et de cholestérol sont généralement élevés.
Chez 50 à 60% des patients, la maladie évolue progressivement. les patients se plaignent de fatigue et de démangeaisons cutanées. La jaunisse se développe généralement plus tard, mais l'un des premiers symptômes apparaît chez 25% des patients. Un assombrissement de la peau, de l'hirsutisme, une perte d'appétit, des diarrhées et une perte de poids peuvent également survenir. Rarement, les premiers symptômes sont des saignements de varices ou d'ascite, ou le diagnostic est posé lors d'une enquête sur le DZST concomitant, telle que le syndrome de Sjogren, la sclérodermie systémique ou le syndrome de CREST, le LES, la thyroïdite ou lors d'un test sanguin de routine. Au moment du diagnostic, seulement la moitié des patients présentaient des symptômes. Les résultats de l'examen physique dépendent de la gravité de la maladie. L'hépatomégalie, la splénomégalie, les varicosités, la rougeur des paumes, l'hyperpigmentation, l'hirsutisme et les xanthomes sont possibles. Des complications associées à des troubles de malabsorption peuvent survenir.
La cirrhose biliaire primitive est souvent accompagnée d'une acidose tubulaire rénale avec une acidification altérée de l'urine après une charge acide, bien que généralement sans manifestations cliniques. Le dépôt de cuivre dans les reins peut entraîner une violation de leur fonction. Chez les femmes, il existe une prédisposition aux infections des voies urinaires, dont la cause n’est pas claire.
Diagnostic de la cirrhose biliaire primitive
Tests de laboratoire
Analyse biochimique du sang. En règle générale, l'activité de la phosphatase alcaline est considérablement accrue (2 à 20 fois). De même, l'activité de la 5'-nucléotidase et de la gamma-GT est accrue. L'activité de l'aminotransférase est légèrement augmentée (1 à 5 fois). L'ampleur de cette augmentation n'a aucune valeur pronostique. Le taux de bilirubine sérique augmente généralement à mesure que la maladie progresse et sert de facteur pronostique. L'albumine sérique et le PT dans les premiers stades de la maladie ne changent pas. Une albumine basse et un allongement de la PV, qui n'est pas normalisé sous l'influence de la vitamine K, indiquent un stade avancé de la maladie et des signes pronostiques médiocres. Les niveaux de lipoprotéines sériques peuvent être significativement élevés. Dans les premiers stades de la cirrhose biliaire primitive, les taux de LDL et de VLDL sont généralement légèrement élevés et les taux de HDL sont fortement élevés. Aux stades ultérieurs, le niveau de LDL augmente de manière significative et le niveau de HDL diminue; la cholestase chronique est détectée par la lipoprotéine X. Contrairement à la maladie de Wilson, la céruloplasmine sérique est inchangée ou élevée. Les niveaux de TSH peuvent augmenter.
Paramètres sérologiques et immunologiques. Le taux d'IgM dans le sérum est significativement augmenté (4 à 5 fois), alors que les taux d'IgA et d'IgG se situent généralement dans les limites de la normale. Une caractéristique distinctive de la maladie est la présence d'anticorps anti-mitochondries, présents chez 99% des patients. Leur titre est généralement élevé et ils appartiennent principalement à la classe des IgG. Ils n'inhibent pas la fonction mitochondriale et n'affectent pas l'évolution de la maladie. Un titre élevé d'anticorps anti-mitochondries (> 1:40) indique une cirrhose biliaire primitive même en l'absence de symptômes de la maladie et avec une activité normale de la PA. Lorsque la biopsie du foie chez ces patients révèle des modifications caractéristiques de la cirrhose biliaire primitive. Cependant, la définition des anticorps anti-mitochondries par la méthode d'immunofluorescence indirecte n'est pas assez spécifique, car cette méthode révèle également ces anticorps dans d'autres maladies. Il existe maintenant de nouvelles méthodes plus sensibles pour détecter les anticorps anti-mitochondries: RIA, FA et immunoblot. Des anticorps spécifiques à la cirrhose biliaire primitive de la mitochondrie M2 ont été caractérisés. Ils interagissent avec quatre antigènes sur la membrane mitochondriale interne, qui sont des composants du complexe pyruvate déshydrogénase - E2 et de la protéine X. Le complexe pyruvate déshydrogénase est l’un des trois complexes d’enzymes du cycle de Krebs faiblement liés à la membrane mitochondriale interne. Deux autres types d'anticorps dirigés contre les mitochondries, que l'on trouve dans la cirrhose biliaire primitive, les anticorps dirigés contre les antigènes M4 et M8, interagissent avec les antigènes de la membrane mitochondriale externe. Les anticorps dirigés contre M8 ne sont détectés qu'en présence d'anticorps dirigés contre M2; ils peuvent indiquer une progression plus rapide de la maladie. La présence simultanée d'anticorps dirigés contre M4 et M2 indique une combinaison de cirrhose biliaire primitive avec une hyperplasie congénitale des surrénales; Les anticorps anti-antigène M9 indiquent généralement une évolution bénigne de la maladie. La syphilis (anticorps anti-M1), les effets indésirables de médicaments (anticorps anti-MV et Mb), le DZST (anticorps anti-M5) et certaines formes de myocardite (anticorps anti-M7) sont également présents. D'autres auto-anticorps sont également détectés chez certains patients, par exemple des anticorps antinucléaires, un facteur rhumatoïde, des anticorps antithyroïdiens, des anticorps anti-récepteurs de l'acétylcholine, des anticorps antithrombocytaires et des anticorps anti-histamine et centromères.
Dans la cirrhose biliaire primitive, le complément semble être constamment activé le long de la voie classique. Le nombre de lymphocytes T en circulation (CD4 et CD8) est réduit et la régulation et la fonction de ces cellules sont altérées.
Le diagnostic de la cirrhose biliaire primitive chez les femmes d'âge moyen qui se plaignent de démangeaisons, lorsqu'il est détecté dans le sérum, une activité accrue de la phosphatase alcaline et la présence d'anticorps anti-mitochondries ne pose pas de difficultés. Les résultats d'une biopsie du foie confirment le diagnostic. Cependant, dans des cas atypiques, la possibilité d’une autre pathologie ne peut être exclue.
Le diagnostic différentiel est réalisé avec une cholélithiase, des tumeurs, des kystes, une obstruction des voies biliaires provoquée par une intervention chirurgicale, une sarcoïdose, une cholestase médicamenteuse, une hépatite auto-immune, une hépatite alcoolique, une hépatite virale avec signes de cholestase et une hépatite active chronique causée par des causes.
Pronostic de la cirrhose biliaire primitive
Des cas d'espérance de vie normale de patients présentant des symptômes, mais une progression minimale de la maladie sont décrits. Avec un tableau clinique développé, un âge avancé, un taux sérique élevé de bilirubine, un taux réduit d'albumine et la présence de cirrhose sont des facteurs pronostiques indépendants d'une espérance de vie réduite.
Normalement, la CBP passe au stade terminal sur une période de 15 à 20 ans, bien que le niveau de progression varie, mais elle ne peut pas nuire à la qualité de la vie pendant de nombreuses années. Les patients qui ne présentent pas de symptômes ont tendance à les montrer après 2-7 ans de la maladie, mais ils peuvent ne pas avoir 10-15 ans. Une fois que les symptômes se développent, l’espérance de vie est de 10 ans.
Les prédicteurs de la progression rapide sont les suivants:
- Aggravation rapide des symptômes.
- Changements histologiques prononcés.
- La vieillesse
- La présence d'œdème.
- La présence de maladies auto-immunes combinées.
- Déviations en bilirubine, albumine, PV ou MHO.
Lorsque les démangeaisons disparaissent, les xanthomes diminuent, la jaunisse se développe et le cholestérol sérique diminue, le pronostic devient défavorable.
Traitement de la cirrhose biliaire primitive
L'utilisation d'acide ursodésoxycholique (750-1000 mg / jour) améliore le transport des acides biliaires, normalise les niveaux de phosphatase alcaline et de bilirubine. Pour réduire les démangeaisons, on utilise de la cholestyramine (5-10 g / jour), du phénobarbital, des antihistaminiques. En cas de jaunisse, les vitamines liposolubles sont utilisées par voie sous-cutanée. En cas d'hypertension portale, prenez (3-blockers et clophelin. Ils traitent l'ostéoporose et l'ostéopénie. La durée de vie moyenne est de 12 ans.
Le traitement de la cirrhose biliaire primitive consiste en un traitement symptomatique, en un traitement médicamenteux visant à ralentir la progression de la maladie et en une transplantation hépatique.
Traitement symptomatique
Les démangeaisons associées à une cirrhose biliaire primitive sont celles qui causent le plus de souffrances. Les causes de la démangeaison ne sont pas claires. Il peut être associé au dépôt d’acides biliaires ou d’autres substances dans la peau ou à la médiation par des mécanismes immunitaires.
- Cholestyramine. La cholestyramine est le médicament de choix. Il lie les acides biliaires dans les intestins en les retirant du circuit hépato-intestinal et en réduisant ainsi leur contenu dans le sang. La cholestyramine réduit l'absorption des vitamines A, D, E et K et peut contribuer à l'ostéoporose, à l'ostéomalacie et à la réduction du taux de prothrombine.
- Le colestipol est également efficace en tant que cholestyramine et provoque les mêmes effets indésirables, mais a un meilleur goût.
- La rifampicine, un puissant inducteur des enzymes hépatiques, réduit également la gravité des démangeaisons. Chez certains patients, les démangeaisons sont également atténuées par la naloxone, la naltrexone, la cimétidine, le phénobarbital, le métronidazole et le rayonnement ultraviolet.
- Dans les cas difficiles, la plasmaphérèse peut aider.
Hyperlipidémie. Si les taux de lipides sériques dépassent 1 800 mg%, des xanthomes et des xanthélasmas peuvent apparaître. La cholestyramine est le médicament de choix dans ce cas. Les dépôts lipidiques peuvent également diminuer avec l'administration de glucocorticoïdes, de phénobarbital et de plasmaphérèse. Plusieurs séances de plasmaphérèse peuvent éliminer les symptômes de lésion nerveuse de la xanthomatose. La nomination de clofibrate pour éliminer l'hypercholestérol chez les patients atteints de cirrhose biliaire primitive est contre-indiquée.
Troubles de l'absorption et de l'épuisement. La stéatorrhée est caractéristique de la cirrhose biliaire primitive: il est possible de libérer jusqu'à 40 g de graisse par jour à partir des selles. Chez ces patients, la diarrhée nocturne, la perte de poids et la fonte musculaire sont possibles. Les troubles de l'absorption dans la cirrhose biliaire primitive sont dus à diverses causes.
Dans la cirrhose biliaire primitive, la maladie cœliaque est plus fréquente, ce qui en soi entraîne une altération de l'absorption.
Étant donné que la formation de triglycérides avec des acides gras à chaîne moyenne ne nécessite pas la formation de micelles, il est recommandé que ces triglycérides constituent jusqu'à 60% de la graisse dans l'alimentation des patients.
Les patients atteints de cirrhose biliaire primitive doivent être examinés régulièrement afin de détecter une carence en vitamines liposolubles. Afin de prévenir l’hémeralopie, la vitamine A est prescrite à la suite de sa concentration sérique afin d’éviter le surdosage. Parfois, des préparations de zinc sont prescrites pour améliorer l'adaptation à l'obscurité. Dans la cirrhose biliaire primitive, une carence en vitamine E est également souvent rencontrée, mais elle n’est généralement pas spécifiquement prescrite. Pour détecter une carence en vitamine K et réduire le niveau de prothrombine, le PT est mesuré périodiquement et, si nécessaire, pris par voie orale, la vitamine K étant administrée par voie orale - cela suffit généralement pour normaliser la VP.
L'ostéodystrophie hépatique présente une ostéoporose et une ostéomalacie associées à une hyperparathyroïdie secondaire. Dans la cirrhose biliaire primitive, les violations de l'absorption des graisses et de la stéatorrhée entraînent une altération de l'absorption du calcium - à la fois en raison d'une violation de l'absorption de la vitamine D et d'une perte de calcium avec des acides gras à longue chaîne non absorbés dans l'intestin. Avec une carence en vitamine D, il est prescrit à l'intérieur. Les femmes ménopausées souffrant d'ostéoporose se voient prescrire des suppléments de calcium en association avec de la vitamine D et des bisphosphonates.
Traitement médicamenteux spécifique
Bien que l'étiologie de la cirrhose biliaire primitive ne soit pas claire, il est généralement reconnu qu'il s'agit d'une maladie auto-immune. Dans la cholestase chronique, il y a dépôt de cuivre dans le parenchyme hépatique et fibrose progressive. Ainsi, dans le traitement de la cirrhose biliaire primitive, on utilise des médicaments qui stimulent ou suppriment la réponse immunitaire, lient le cuivre ou inhibent la formation de collagène. Des études contrôlées ont montré que les glucocorticoïdes, la cyclosporine, l'azathioprine, le chlorambucil, la pénicillamine, la trientine et le sulfate de zinc étaient inefficaces dans la cirrhose biliaire primitive.
- L'acide ursodésoxycholique est maintenant utilisé en tant que médicament de première intention. L'amélioration du schéma histologique est moins prononcée, mais la progression de la maladie ralentit. En outre, le besoin en cholestyramine est réduit chez les patients présentant des démangeaisons. L'acide ursodésoxycholique est sans danger, efficace et bien toléré; il peut être utilisé pendant 10 ans sans réduire l'efficacité du traitement.
- Méthotrexate. Chez certains patients atteints de cirrhose biliaire primitive, l'administration de faibles doses de méthotrexate en mode pouls améliore fortement les paramètres biochimiques sanguins, élimine la fatigue et les démangeaisons. Image améliorée et histologique. Dans une étude, une pneumopathie interstitielle s'est développée chez 15% des patients au cours d'un traitement par le méthotrexate. Dans d'autres études, cela n'est pas noté. Actuellement, il est recommandé d’utiliser le méthotrexate uniquement dans les cas où l’acide ursodésoxycholique et la colchicine ne donnent pas de résultat et qu’une détérioration est constatée. En règle générale, le traitement commence par l'acide ursodésoxycholique. Si le tableau histologique ne s’améliore pas, voire s’aggrave, après 1 an d’administration de l’acide ursodésoxycholique en association avec la colchicine, le méthotrexate est également prescrit. Avec une telle approche individualisée avec une association de phases d'association, plus de 80% des patients au stade précédant le développement de la cirrhose améliorent le tableau clinique, les indicateurs biochimiques de la fonction hépatique sont normalisés, le tableau histologique s'améliore quelque peu.
Transplantation hépatique
La transplantation hépatique est un traitement efficace contre la cirrhose biliaire primitive. dans la plupart des cliniques, les taux de survie à un an et à cinq ans sont respectivement de 75% et 70%. La transplantation hépatique augmente considérablement l'espérance de vie et ses résultats sont meilleurs lorsqu'elle est réalisée tôt. Les patients atteints de cirrhose du foie doivent être référés vers des centres de transplantation et inscrits sur une liste d'attente. L'évaluation des indicateurs cliniques vous permet de déterminer le besoin urgent d'une greffe. Les rechutes de cirrhose biliaire primitive dans le foie greffé sont rares.
Cirrhose biliaire primitive
- Quelle est la cirrhose biliaire primitive
- Quelles sont les causes de la cirrhose biliaire primitive?
- Pathogenèse (que se passe-t-il?) Pendant la cirrhose biliaire primitive
- Symptômes de la cirrhose biliaire primitive
- Diagnostic de la cirrhose biliaire primitive
- Traitement de la cirrhose biliaire primitive
- Quels médecins devraient être consultés si vous avez une cirrhose biliaire primitive
Quelle est la cirrhose biliaire primitive
La cirrhose biliaire primitive (CBP) est une maladie inflammatoire destructive chronique des voies biliaires interlobulaires et septales de nature auto-immune, conduisant au développement de la cholestase.
Quelles sont les causes de la cirrhose biliaire primitive?
La CBP est une maladie d'étiologie inconnue, dans laquelle les voies biliaires intrahépatiques sont progressivement détruites. En 1826, Rayer, dans son ouvrage "Skin Diseases", publie le premier rapport sur les xanthomes et les xanthélasmas trouvés chez des femmes d'âge moyen. La maladie a été décrite pour la première fois en 1851 par Addison et Gall, qui ont découvert un lien entre l’état de la peau (xanthomes en pente) et l’hépatopathie. Le terme "CBP" est inexact, car il existe des signes de cholangite destructive chronique non suppurative aux premiers stades du processus pathologique.
Prévalence: La prévalence moyenne de la CBP est de 40 à 50 cas par million d'adultes. La maladie est décrite dans presque toutes les régions géographiques. Il survient principalement chez les femmes (le ratio hommes / femmes touchés est de 6:10, respectivement) d'âge moyen (35 à 60 ans) et peut avoir un caractère familial. La probabilité de développer la maladie chez le plus proche parent est 570 fois plus élevée que dans la population. Chaque année, la CBP passe de 4 à 15 personnes pour 1 million d’habitants.
Pathogenèse (que se passe-t-il?) Pendant la cirrhose biliaire primitive
Il existe un lien entre l'incidence de la CBP et les antigènes d'histocompatibilité: en particulier, B8, DR3, DR4, DR2 sont caractéristiques de diverses maladies auto-immunes. De plus, on trouve souvent l'antigène HLA-DRW8, DRB1x0301HLA, DRB1x0803HLA. Ces données montrent un rôle important du fond immunogénétique, qui détermine la prédisposition héréditaire. Le développement de la CBP doit prendre en compte les facteurs environnementaux. Le rôle du facteur déclencheur est revendiqué par divers agents bactériens pouvant déclencher des réponses immunitaires en raison d'un mimétisme moléculaire avec la sous-unité r de la pyruvate déshydrogénase, qui est la cible de l'AMA, et des peptides du récepteur HLA de classe II. Le rôle des facteurs hormonaux est exclu, en tenant compte du ratio du nombre de femmes et d'hommes infectés.
La maladie est causée par des troubles immunitaires prononcés conduisant à la destruction des voies biliaires. Actuellement, trois mécanismes possibles de destruction immunitaire de l'épithélium biliaire dans la CBP sont envisagés:
- Induction de la réponse des cellules T en raison de l'interaction entre les cellules présentatrices d'antigène et les cellules auxiliaires T-type 1.
- Interaction directe des T-aidants avec la classe II du CMH (complexe majeur d’histocompatibilité) antigénique, exprimée sur le cholangiocyte. Dans les deux cas, la destruction peut être effectuée à la fois par des effecteurs de lymphocytes T et par des lymphocytes NK avec la participation d'anticorps dans la réaction de cytotoxicité cellulaire dépendante de l'anticorps.
- Dommages cellulaires causés par des cytokines pro-inflammatoires solubles sécrétées par l'interaction de cellules présentatrices d'antigène (APC) avec des T-helpers. Le signe immédiat de la mort cellulaire dans l'épithélium biliaire est l'apoptose, qui peut être réalisée à la fois par des aides-T de type 1 portant le ligand Fas et sécrétées par cette sous-population de cytokines (IFN-y, IL-2). Actuellement, la question est de savoir si les cellules de l'épithélium biliaire peuvent elles-mêmes effectuer la présentation des antigènes par les lymphocytes T CD4 + ou si cela nécessite l'aide d'un professionnel de l'AIC. L'expression aberrante des antigènes d'histocompatibilité de classe II (HLA-DR et DQ) et des molécules d'adhésion intercellulaire (ICAM-1) sur les cholangiocytes chez des patients atteints de CBP plaide en faveur du premier mécanisme. Dans le développement ultérieur de la CBP, les hépatocytes subissent une altération chimique due à une violation du drainage de la bile, due à la destruction des petits canaux biliaires. Le nombre de canaux biliaires intrahépatiques diminue, ce qui contribue à la rétention des acides biliaires, de la bilirubine, du cholestérol, du cuivre, d'autres substances normalement sécrétées ou excrétées dans la bile. De fortes concentrations d'acides biliaires et d'autres substances aggravent les dommages causés aux cellules du foie.
En PBC, une réaction similaire au rejet de greffe peut être spécifique du dysfonctionnement cytotoxique des lymphocytes T. Épithélium et canaux biliaires infiltrés de lymphocytes T cytotoxiques et de lymphocytes SB4 Les cytokines produites par les lymphocytes T activés contribuent à la détérioration des cellules épithéliales des canaux biliaires (ductules), ce qui réduit considérablement leur nombre et leur activité fonctionnelle. Amélioration de la production d'antigènes HLA de classe I et de l'expression d'antigènes HLA de classe II d0. semble être le rôle du système immunitaire dans la destruction des conduits. Il y a une perte de tolérance aux tissus portant un grand nombre d'antigènes d'histocompatibilité. Selon de nombreuses caractéristiques, la CBP représente la réaction greffon contre hôte.
Une attention particulière devrait être portée à la production d'isohémagglutinines, qui sont déterminées à une concentration plus élevée dans le sérum des patients atteints de CBP que dans le sérum des patients atteints d'autres maladies du foie.
Dans la pathogenèse de la CBP, un rôle important est attribué aux antigènes mitochondriaux et à l'AMA. Le mécanisme direct de la mort des cellules épithéliales biliaires est l'apoptose, qui peut être réalisée par des auxiliaires T de type 1 portant le ligand Fas, les cytokines IFN-y, IL-2. L'auto-antigène principal est probablement associé aux mitochondries. Une AMA spécifique détectée chez 35% des patients sert d'indicateur des mécanismes auto-immuns de la CBP. ANA est détecté chez 20 à 50% des patients. La présence de l'AMA située sur la membrane mitochondriale interne spécifique des complexes 2-oxoacides déshydrogénase situés sur la membrane mitochondriale interne est caractéristique de la CBP. Dans la CBP, les auto-anticorps le plus fréquemment détectés contre le composant Er du complexe pyruvate déshydrogénase (PDC-E2), l’AMA inhibent l’activité de PDC-Er agissant en tant que cible immuno-dominante. Les anticorps sont représentés par IgG3IgM et se trouvent dans le sérum et la bile de patients. La relation entre l'activité du processus et le taux de cellules B spécifiques de la PBC dans le sérum a été établie. Les voies biliaires de l'AMA associées à la membrane apicale des cellules épithéliales des voies biliaires, à la surface desquelles se trouvent les protéines du complexe principal d'histocompatibilité (MHC) de classe II, constituent la cible du développement de la réponse inflammatoire et de la réponse immunitaire. Une expression supplémentaire se produit dans les derniers stades de la maladie. La présence de cellules T activées est associée au processus nécroinflammatoire en cours dans les voies biliaires. Les molécules d’adhésion qui renforcent la réponse immunitaire se trouvent sur les cellules de l’épithélium biliaire et sur les lymphocytes, les lymphocytes T jouant un rôle de premier plan dans l’atteinte des voies biliaires intrahépatiques. Dans le sang périphérique et le foie des patients atteints de CBP, des T-aidants spécifiques de RBS-E2 positifs pour SB4 sont détectés (Txi et TX2). Dans le foie des patients, Txi prédomine, stimulant la réponse immunitaire cellulaire par la production d’IL-2 et d’IFN-y. Les patients présentant des anticorps anti-mitochondriaux (AMA) sont détectés dans le sang dans 95% des cas. Il est établi que les mitochondries sont le principal producteur de protéines libres. Radicaux dans le corps, dont la formation augmente avec une concentration intracellulaire élevée de sels biliaires. Les radicaux libres déclenchent l’activation des caspases qui procèdent à un cad apoptotique, ce qui conduit finalement à la mort de l’épithélium biliaire. L'activation des lymphocytes T avec l'implication ultérieure des lymphocytes B et la production d'anticorps peut conduire à la destruction des cellules épithéliales des voies biliaires. L'AMA réagit de manière croisée avec les composants subcellulaires des bactéries à Gram négatif et à Gram positif.
L'effet pro-inflammatoire des leucotriènes est bien connu. Les endotoxines libèrent des leucotriènes (LTC-4, LTD-4 et LTE-4) pouvant entraîner une hépatite fulminante pendant 6 heures Trois types de cellules hépatiques ont la capacité de produire des leucotriènes: les cellules stellaires de Kupffer, les mastocytes et, éventuellement, les hépatocytes. Augmentation du nombre de leucotriènes Dans la CBP, il peut y avoir deux raisons: d'une part, il existe des infiltrats monocytes et macrophages distincts qui produisent des leucotriènes; d'autre part, la sécrétion de leucotriènes avec la bile peut être difficile en raison de modifications biliaires typiques. Ainsi, le retard des leucotriènes peut entraîner de graves dommages à la structure de l'organe.
Symptômes de la cirrhose biliaire primitive
Caractéristiques des manifestations cliniques:
On distingue une évolution asymptomatique, lente et rapidement progressive de la maladie. Les femmes représentent 90% des patients atteints de la CBP. L'âge moyen des patients est de 35 à 60 ans, mais on peut observer des fluctuations de 20 à 80 ans. Chez les hommes, le déroulement du processus pathologique est similaire. Chez un quart des patients, la maladie est asymptomatique. Souvent, dans les études portant sur de tels individus, on détecte une augmentation de l'activité de la phosphatase alcaline, du GGTP, et une augmentation du taux de cholestérol; l'AMA est détectée dans le titre diagnostique avec des indicateurs normaux de tests hépatiques fonctionnels. La maladie commence soudainement, le plus souvent il y a une faiblesse, des démangeaisons cutanées, non accompagnée de jaunisse. En règle générale, les patients s’adressent d’abord à un dermatologue. La jaunisse peut être absente au début de la maladie, mais elle apparaît 6 mois à 2 ans après le début des démangeaisons. Dans 25% des cas, les deux symptômes apparaissent simultanément. La survenue d'une jaunisse avant les démangeaisons est extrêmement rare. Les patients souffrent souvent de douleurs dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen.
La CBP asymptomatique est caractérisée chez 15% des patients, caractérisée par l'absence de symptômes cliniques spécifiques et environ 30% des patients peuvent présenter une hépatomégalie sans splénomégalie. Un diagnostic très précoce peut être posé si les enzymes indicateurs de la cholestase et des anticorps anti-mitochondriaux sont élevés ou si une complication est déjà apparue. La durée de la maladie est caractérisée par une évolution asymptomatique moyenne de 10 ans et en présence de manifestations cliniques - 7 ans.
Des démangeaisons accrues au stade oligosymptomatique de la maladie conduisent souvent les patients à un dermatologue, de légers changements psychologiques - à un psychiatre. Les pilules psychoactives peuvent augmenter les symptômes. En plus de la fatigue, des douleurs articulaires peuvent se rejoindre. Environ 50% des patients ont une hépatomégalie, mais la majorité de la rate n’est pas hypertrophiée. Des saignements des veines dilatées de l'œsophage sont rarement observés à ce stade.
Le symptôme principal de la phase aniculeuse manifeste est une démangeaison, aggravée la nuit, qui interfère avec une vie normale. Les égratignures couvrent le dos, les bras et les hanches. Les xanthélasmes et les xanthomes peuvent entraîner des paresthésies dans les membres en raison du développement d'une polyneuropathie périphérique. Il y a des taches d'araignées ou araignées, un érythème palmaire et parfois les doigts prennent la forme de baguettes de tambour. L'hépatomégalie est détectée chez 70 à 80% des patients et la splénomégalie chez 20%. L'acidose tubulaire rénale et la glomérulonéphrite locale sont rares. Les patients ont une sensibilité accrue aux médicaments, en particulier aux phénothiazines, aux hypnotiques et aux stéroïdes anabolisants. Ces facteurs induisent ou augmentent la cholestase et les manifestations cliniques. Si la jaunisse des femmes enceintes persiste après la grossesse, cela indique généralement la possibilité de formation de CBP. L'administration de clofibrate en raison d'une élévation du cholestérol sérique et des triglycérides peut entraîner la formation de calculs biliaires résultant d'une augmentation de la sécrétion de cholestérol dans la bile.
Le renforcement ou l'inefficacité du traitement du prurit suggère un mauvais pronostic. Beaucoup de ces patients ne vivent pas et âgés de 5 ans. La bilirubine sérique est généralement supérieure à 5 mg%. L'hémeralopie (cécité nocturne) peut résulter d'une réduction de l'absorption de la vitamine A. Les modifications osseuses sous la forme d'ostéoporose se développent en tant que complication de la cholestase chronique et sont particulièrement prononcées dans les cas d'ictère. Des fractures spontanées, des disques intervertébraux glissants et une douleur osseuse généralisée sont décrits. On pense que la cause des conditions ci-dessus est une absorption réduite de la vitamine D. Une perturbation de l'absorption de la vitamine K peut entraîner des modifications de la coagulation du sang. Dans certains cas, il y a une augmentation de la concentration de cuivre dans le plasma et une augmentation de l'excrétion de cuivre dans l'urine.
Parmi les autres manifestations cliniques peuvent être observées la diarrhée, la stéatorrhée. Ulcères souvent formés dans le duodénum, compliqués de saignements. Les saignements des varices de l'œsophage peuvent être la première manifestation de la maladie. À ce stade, l'hypertension portale est présinusoïdale. Il existe une combinaison de la CBP avec presque toutes les maladies auto-immunes connues, en particulier les maladies systémiques du tissu conjonctif, notamment la polyarthrite rhumatoïde, la dermatomyosite, le lupus érythémateux systémique, la sclérodermie et le syndrome de CREST. Il existe une kératoconjonctivite, le syndrome de Segren. Les autres manifestations cutanées incluent le système immunocomplexe capillaire et le lichen plan. La thyroïdite auto-immune se développe dans environ 20% des cas, on trouve souvent un goitre toxique diffus. Une thrombocytopénie auto-immune dans la CBP et l’apparition d’autoanticorps dirigés contre les récepteurs de l’insuline sont possibles. Le développement de la glomérulonéphrite membraneuse associée aux IgM est noté de la part des reins. En raison du dépôt de cuivre dans les tubules rénaux distaux, une acidose tubulaire rénale peut se développer. La réduction du débit de la bile et les lésions immunitaires du pancréas contribuent au développement de son échec. Du côté du système respiratoire, on observe une fibrose interstitielle. On observe souvent le développement d’un processus tumoral de localisation variée.
Au stade final, nous voyons une image détaillée de la cirrhose du foie. La jaunisse peut être accompagnée de dépôts de mélanine dans la peau. Le xanthélasma, les xanthomes et l'érythème palmaire augmentent. Ascite, saignements de varices œsophagiennes et gastriques, sepsis ou coma hépatique pouvant aboutir au décès.
Diagnostic de la cirrhose biliaire primitive
Fonctions de diagnostic:
Une hyperbilirubinémie grave est un facteur important dans le diagnostic de la CBP. Elle reflète le processus de décompensation et, avec d'autres indicateurs d'insuffisance hépatique, constitue un facteur pronostique défavorable pour l'évolution de la maladie. Une augmentation de l'activité de la phosphatase alcaline (phosphatase alcaline) est généralement observée plus de 4 fois, AcAT par 2; Le titre de l'AMA est de 1: 40 hypergammaglobulinémie.
Les microglobulines se trouvent principalement chez les patients atteints de CBP souffrant de kératoconjonctivite sèche et dans la salive de patients atteints de cidre de Segren. La microglobuline est interdépendante avec la concentration en IgG et dépend du stade histologique individuel, ce qui est bien vu dans les réactions de rejet de greffe au cours de la transplantation du foie.
L'immunoglobuline M est un indicateur biochimique important dans le diagnostic de la CBP. Il se trouve sous forme de monomère et possède des propriétés physicochimiques différentes de celles des IgM polymères chez les personnes en bonne santé. Chez les patients atteints d'IgM monomère, on observe une augmentation des cryoglobulines et des complexes immuns. Chez les patients atteints de CBP, les IgM sont synthétisées dans le foie et l'intestin grêle.
Chez les patients atteints d'hépatite chronique et de CBP, les IgA sécrétoires sont élevées. En microscopie électronique, les IgA peuvent être détectés dans les cellules endothéliales de petit calibre des voies biliaires. Cependant, le déficit en IgA, bien que très rarement, peut être diagnostiqué dans la CBP (seulement chez 0,3% de la population totale). Un déficit en IgA est également détecté dans le lupus érythémateux systémique, la polyarthrite rhumatoïde, le syndrome de Segren et des maladies similaires à ces affections.
Chez 50% des patients atteints de CBP, la concentration d'IgG dans le sang est augmentée.
Les anticorps anti-mitochondriaux se trouvent dans un sous-groupe à haute teneur en IgG-3. En 1965, Walker et al. décrit les anticorps antimitochondriaux (AMA) qui, chez les patients atteints de CBP, interagissaient avec les mitochondries du foie de rat, les reins de souris et le cœur d'un taureau. Après séparation des membranes mitochondriales interne et externe, il a été constaté que des anticorps se formaient contre les antigènes de la membrane interne. Cet antigène sensible à la tripine spécifique à la PBC a été nommé M-2. D'un point de vue clinique, il est intéressant de noter que, selon la présence d'anticorps anti-mitochondriaux, les patients atteints de CBP peuvent être divisés en 3 groupes: le premier groupe n'a que des anticorps anti-M-2, le second anti-M-2 et anti-M-8 et le troisième - anticorps anti-M-2, anti-M-4 et anti-M-8.
Selon la méthode de détermination, des anticorps antinucléaires (AHA) sont détectés chez 10 à 40% des patients atteints de CBP. Chez 40% des patients atteints de CBP - anticorps contre les membranes des hépatocytes. Ils appartiennent tous à IgM.
De plus, chez les patients atteints de CBP, des anticorps contre les microfilaments, les filaments intermédiaires et les microtubules ont été trouvés, qui se trouvent dans le cytoplasme et forment ce qu'on appelle le cytosquelette.
Un indicateur très sensible est la pseudo-cholinestérase, synthétisée uniquement par les cellules du foie. Si son niveau est supérieur à 1000 UI au stade final de la maladie, cela peut indiquer un mauvais pronostic. Avec une augmentation de la cholestase, la concentration de cuivre dans le tissu hépatique augmente. Les niveaux de cuivre peuvent atteindre 1000 mg / g de matière sèche, ce qui est équivalent à la concentration retrouvée dans la maladie de Wilson ou chez les enfants atteints de cirrhose du foie indien. Le cuivre se trouve à des concentrations élevées dans le sérum, l'urine et les reins, en particulier dans les tubules, où il est impliqué dans le développement de l'acidose tubulaire rénale. Les dépôts de cuivre sont secondaires. Il existe actuellement une opinion selon laquelle le cuivre ne joue pas un rôle étiologique dans le développement de la maladie. Le cuivre hépatique s'accumule dans les lysosomes des hépatocytes. Certains auteurs décrivent l'hypo-zincémie, d'autres - l'augmentation du zinc dans le sang.
Les tests de laboratoire ne permettent pas de distinguer entre les méthodes de traitement intrahépatique et extrahépatique, ainsi que d'autres méthodes de recherche telles que l'échographie, l'échographie, le diagnostic des hépatopathies, la radiographie, la radiographie, la radiographie, la radiographie et la radiographie. La CPR est particulièrement importante lors du diagnostic différentiel avec PSC. Ces méthodes permettent de caractériser l'état du système biliaire, la vésicule biliaire, permettant ainsi d'exclure une cholestase extrahépatique.
Lors d'une étude histologique d'hépatobioptata, 4 stades morphologiques de la CBP sont isolés.
Le stade I (portail) est caractérisé par une destruction inflammatoire des voies biliaires interlobulaires et septales. Les changements sont focaux. L'inflammation est accompagnée de nécroses de la région périductale, d'expansion et d'infiltration des voies portales par les lymphocytes, les plasmocytes, les macrophages et les éosinophiles. Parmi les cellules infiltrant les voies portales, il existe des follicules lymphoïdes formés. Le parenchyme du lobe hépatique reste intact à ce stade. Les signes histologiques de la cholestase ne sont pas déterminés.
Le stade II (périortal) se manifeste par la prolifération des voies biliaires. L'infiltration inflammatoire s'étend au-delà des voies d'accès. Le nombre de canaux biliaires interlobulaires et septaux diminue à mesure qu'ils se décomposent. Des voies portales "vides" apparaissent, dont les infiltrats inflammatoires ne contiennent pas de voies biliaires. En relation avec la réduction des voies biliaires, on trouve des signes de cholestase dans le foie (les hépatocytes périportaux déterminent les granules océine positifs, les inclusions de pigment biliaire, le cytoplasme des hépatocytes devient enflé, vacuolé, les corpuscules de Mallory apparaissent).
Le stade III (septal) diffère par des modifications fibrotiques sans formation de nœuds de régénération. Il existe des brins de tissu conjonctif, partant des voies portales et reliant des voies adjacentes (septas porto-portaux), des veines centrales avec des voies portales (septas porto-centrales). L'infiltration inflammatoire se propage à travers des brins de tissu conjonctif. La prolifération des canaux biliaires est exacerbée, les manifestations de la cholestase s'étendent non seulement au périportal, mais également à la région centrale. La réduction des voies biliaires interlobulaires et septales progresse. La teneur en cuivre dans le tissu hépatique augmente (voir fig. XVIII de l'encart coloré).
Stade IV (cirrhose) - une image morphologique de la cirrhose micronitulaire exprimée avec une architectonique du foie altérée et la formation de ganglions régénératifs sur fond de modifications fibrotiques prononcées; signes de cholestase périphérique et centrale.
Critères de diagnostic de la CBP:
- Prurit intense, manifestations extrahépatiques (syndrome sec, polyarthrite rhumatoïde, etc.).
- Augmente de 2 à 3 fois l'activité des enzymes de la cholestase.
- Pas de changement des canaux biliaires extrahépatiques
- La présence d'AMA dans le titre 1-40 et plus.
- Augmentation d'IgM dans le sérum.
- Modifications morphologiques caractéristiques du foie ponctuées.
Le diagnostic de CBP est probable en présence des 4ème et 6ème critères ou de 3-4 symptômes indiqués.
La CBP se distingue par une obstruction des voies biliaires extrahépatiques, une cholangite sclérosante primitive, un cholangiocarcinome, une hépatite auto-immune, une cholestase liée au médicament, une hépatite virale chronique, une sarcoïdose.
Pour le diagnostic différentiel de la CBP avec obstruction des voies biliaires extrahépatiques, cholangite sclérosante primitive, hypoplasie des voies biliaires intrahépatiques et définition de l'AMA, la visualisation de l'arbre biliaire (échographie endoscopique, cholangiographie transhépatique transhépatique ou transdermique rétrograde) est appropriée. Exclure l'hépatite auto-immune permet l'identification de marqueurs immunologiques tels que la classe AMA M-2, la prédominance d'IgM dans le sérum sanguin, dans les prélèvements de biopsie du foie, la prévalence des lésions des voies biliaires sur les modifications du parenchyme, la destruction des canaux biliaires interlobulaires et septaux. En distinguant la CBP avec la cholestase médicamenteuse accompagnée de marqueurs d'auto-immunisation, les granulomes à cellules épithélioïdes et à cellules géantes, qui diffèrent des granulomes dans la CBP avec un grand nombre de leucocytes éosinophiles, aident dans les spécimens de biopsie du foie.
Traitement de la cirrhose biliaire primitive
Caractéristiques du traitement de la CBP:
Actuellement, il n'existe pas de traitement spécifique suffisamment efficace pour la CBP.
Le régime alimentaire comprend un apport adéquat en protéines et le maintien de l'apport calorique nécessaire. En présence de stéatorrhée, la consommation de graisses neutres est limitée à 40 g / jour.
Dans le traitement du prurit appliquer des médicaments:
- cholestyramine, la dose du médicament est de 12 g / jour; cholestipol 5 à 30 g / jour (cholestyramine avec une faible tolérance);
- acide ursodésoxycholique (ursosan, ursofalk) 13-15 mg / kg par jour;
- 0,05 g de phénobarbital (inducteur d'oxydation microsomique hépatique);
- naloxone, un antagoniste des opiacés, à raison de 0,4 mg 3 fois par jour (voie parentérale),
- antagoniste du récepteur 5-hydroxytryptamine de type 3 ondane-setron;
- rifampicine 300-450 mg / jour;
- Fosamax (alendronate) à 10 mg par jour et prémen à 0,6 mg par jour.
Parmi les médicaments de la thérapie pathogénique ont été prouvés l'efficacité des glucocorticoïdes et des cytostatiques.
L'utilisation de bisphosphonates chez les patients traités avec des stéroïdes glucocorticoïdes stabilise de manière significative la densité osseuse de la colonne vertébrale.
La colchicine inhibe la synthèse du collagène et améliore sa destruction. Le médicament améliore la fonction synthétique du foie. La cyclosporine A soulage les symptômes et améliore les paramètres biochimiques, mais en même temps, elle présente une néphrotoxicité et un effet hypertenseur.
Le méthotrexate à la dose de 15 mg par voie orale une fois par semaine contribue également à réduire la gravité des symptômes et à réduire l'activité biochimique. Le principal effet secondaire de cette maladie est peut-être le développement d’une fibrose pulmonaire, qui aggrave les modifications fibrotiques initialement présentes dans les poumons.
Le médicament de choix est l'acide ursodésoxycholique (UDCA), qui a des effets cholérétiques, cytoprotecteurs, anti-apoptotiques, immunomodulateurs et hypocholestérolémiants. L'utilisation à long terme de l'UDCA améliore les paramètres biochimiques, y compris le taux de bilirubine sérique, améliore la survie, ralentit la progression histologique, l'apparition de la cirrhose et de l'hypertension portale.
Actuellement, on tente d'utiliser une combinaison de divers médicaments, notamment l'UDCA avec le méthotrexate, le budésonide, la colchicine, etc. Le médicament est administré par voie intraveineuse à des doses de 400 à 800 mg. L'adéméthionine est impliquée dans le processus de reméthylation et de resulfuration. Dans ce cas, l'adémétionine agit en tant que donneur du groupe méthyle ou en tant qu'inducteur enzymatique. Le médicament, participant à des réactions transmelirovanie, dont l'un est la synthèse des phosphatidylcholines augmente la mobilité des membranes, augmente leur polarisation, améliore à son tour le fonctionnement des systèmes de transport des acides biliaires associés aux membranes des hépatocytes.
Si une hypovitaminose D est détectée, un traitement de substitution est prescrit:
- La vitamine D à une dose de 50 000 ME par voie orale 3 fois par semaine ou 100 000 ME par voie intramusculaire 1 fois par mois.
- dans le traitement de l'ostéomalacie avec présence de symptômes, la méthode de choix est l'administration orale ou parentérale de 1,25-dihydroxyvitamine D3, de dithronel (étidronate) à raison de 400 mg par jour pendant 14 jours, suivis d'un supplément de calcium à raison de 500 mg par jour pendant 2,5 mois
- en cas de douleur osseuse grave, l'administration de calcium par voie intraveineuse (15 mg / kg par jour sous forme de gluconate de calcium dans 500 ml de solution de glucose à 5%) est efficace pendant 7 jours.
Les méthodes d'hémocorrection extracorporelle sont utilisées pour le prurit réfractaire associé à une hypercholestérolémie et à une neuropathie du xanthome.
La photothérapie sous forme de rayons UV pendant 9 à 12 minutes par jour peut réduire les démangeaisons et la pigmentation.
La transplantation hépatique est le seul traitement pour les patients atteints de cirrhose, compliquée d'un saignement des varices de l'œsophage et de l'estomac, d'une ascite réfractaire, d'une encéphalopathie hépatique, d'une ostéoporose grave avec fractures osseuses spontanées, d'une cachexie. Néanmoins, on pense que la greffe devrait être effectuée avant le début de la décompensation fonctionnelle du foie et que la décision finale en matière d’opération devrait être prise collectivement par un médecin généraliste et un chirurgien. Des études approfondies ont confirmé que la transplantation devrait avoir lieu le plus tôt possible, ce qui peut en réalité conduire à une augmentation de l'espérance de vie. La récidive de la CBP après la transplantation se produit chez 10-15% des patients. Utilisés actuellement après la greffe, les immunosuppresseurs préviennent la progression de la maladie. Un problème important après la greffe du foie est le rejet de greffe, mais il peut être traité avec succès avec de la cyclosporine A standard et de la prednisolone. Malheureusement, le traitement à la cyclosporine A s'accompagne d'un taux élevé de néphrotoxicité et d'hypertension, ce qui limite considérablement son utilisation. Dans ce cas, une association avec l'UDCA peut être utile.
Prévisions:
Dépend de l'étape du processus. Lorsque asymptomatique au cours de l'espérance de vie atteint 15-20 ans ou plus. L'apparition des symptômes accélère considérablement l'évolution de la maladie. L'espérance de vie moyenne des patients présentant des manifestations cliniques est de 8 ans et de 16 ans environ pour les maladies asymptomatiques. Chez * / s des patients présentant des manifestations cliniques asymptomatiques de la maladie peuvent se développer dans les 5 ans. Pour le reste, ils peuvent ne pas apparaître pendant une période plus longue. En règle générale, la survie est corrélée au niveau d'hyperbilirubinémie: la survie à 5 ans des patients présentant des manifestations cliniques est de 31%, contre environ 100% pour les cas asymptomatiques. 50% des patients manifestes décèdent dans les 10 ans. Mais malgré cela, la prévision est difficile à déterminer. Il y a un débat sur la valeur des soi-disant marqueurs pronostiques. Même les modifications histologiques ne sont guère plus utiles, car chez un patient, 4 stades morphologiques peuvent être déterminés simultanément. Pour déterminer la survie, le modèle de la clinique Mayo est le plus largement utilisé; il prend en compte l'âge, la bilirubine et les taux sériques d'albumine, le temps de prothrombine et l'œdème: R = 0,871 loge (bilirubine en mg%) - 2,53 loge (albumine en g) + 0,039 (âge en années) + 2,38 loge (temps de prothrombine en s) + 0,859 ascite.
Symptômes et traitement de la cirrhose biliaire primitive et secondaire
La cirrhose biliaire est une pathologie du foie qui se développe dans le contexte d'une obstruction de la sortie de la bile, tant à l'intérieur du foie que dans les voies biliaires extrahépatiques. Le plus grand nombre de patients atteints de cette maladie est celui des adultes après 25-30 ans, la maladie étant extrêmement rare dans l’enfance.
Si l’on considère les statistiques générales de la cirrhose, une atteinte hépatique biliaire est diagnostiquée dans environ 10 cas sur 100. La cirrhose biliaire est considérée comme la moins étudiée; il convient donc de prendre en considération les caractéristiques de son développement et son traitement pour chaque forme de pathologie.
Qu'est ce que la pathologie?
La cirrhose biliaire est une forme très rare de pathologie, il n’est donc pas toujours possible de poser rapidement un diagnostic correct. Dans la plupart des cas, la maladie est asymptomatique pendant longtemps et est détectée par hasard, lors d'un examen médical ou lors du diagnostic d'autres maladies. Les symptômes de la cirrhose biliaire surviennent généralement lorsque la maladie entre dans une phase difficile et, en plus de la transplantation d'organe, le patient ne peut pas être aidé.
La cirrhose biliaire se caractérise par le remplacement du tissu fibreux sain. Cela se produit lorsque les cellules touchées du parenchyme sont incapables de faire face à leurs fonctions.
Plus les cellules hépatiques sont touchées, plus l'insuffisance hépatique est prononcée et plus le risque de complications est élevé: hypertension portale, ascite et lésions d'autres organes internes.
L'espérance de vie avec un tel diagnostic dépend directement du stade auquel la maladie a été détectée. Il y a eu des cas où des patients pendant deux décennies n'ont pas suspecté de lésions pathologiques du foie ni de développement rapide de la maladie lorsque leur décès est survenu 2 à 3 ans après le début de la cirrhose.
De plus, le taux de développement de la maladie et la croissance du tissu fibreux chez chaque patient sont différents et dépendent de nombreux facteurs: l'état du système immunitaire, l'âge du patient, son mode de vie et la présence de maladies concomitantes. Il est possible de prédire le développement de la maladie seulement après un examen complet du patient, en tenant compte de divers facteurs.
La cirrhose biliaire peut être divisée en deux formes - primaire et secondaire, chacune ayant ses propres caractéristiques. Le développement de la forme primaire est indiqué lorsque la maladie se développe sous l'influence de facteurs auto-immuns et conduit initialement au développement de la cholestase et n'entraîne alors qu'une cirrhose du foie.
La cirrhose biliaire secondaire est une conséquence des processus inflammatoires chroniques associés à un écoulement biliaire altéré. Mais quels que soient la forme et les causes de la maladie, la cirrhose biliaire présente des signes et des symptômes communs.
Forme primaire de la maladie
Jusqu'à présent, malgré de nombreuses études, il n'était pas possible d'identifier les causes exactes du développement de la forme primaire de cirrhose biliaire. Il est connu que les dommages aux cellules du foie se produisent sous l’influence des lymphocytes T, dont les fonctions visent à supprimer l’activité vitale des particules étrangères présentes dans le corps. Mais pour une raison quelconque, les lymphocytes T commencent à considérer les cellules du corps comme dangereuses et commencent à les détruire.
Cirrhose biliaire primitive
Les lymphocytes T commencent à infecter les petits canaux biliaires, ce qui entraîne leur destruction et le développement de la cholestase. En raison du retard de la bile, les cellules hépatiques commencent à souffrir d'une lésion toxique, à la suite de laquelle un processus inflammatoire commence dans le foie. Les hépatocytes affectés sont remplacés par du tissu fibreux qui forme des cicatrices dans l’organe. On remarque que plus la fibrose hépatique progresse, moins le processus inflammatoire devient prononcé.
Les étapes
Il est habituel de distinguer 4 étapes du développement de la pathologie biliaire primitive:
- Le premier est l'inflammation des canaux interlobulaires et septaux, qui s'accompagne d'une dilatation des vaisseaux. Il existe une infiltration lymphocytaire avec formation de granulomes.
- La seconde - le processus inflammatoire se déplace vers le parenchyme hépatique, dépassant les limites des voies portales. La majorité des canaux sont affectés et les canaux biliaires restants ont une structure anormale.
- Le troisième - une inflammation progressive conduit à une cholestase plus prononcée et des adhérences du tissu conjonctif se forment dans le parenchyme.
- La quatrième est caractérisée par l’absence de canaux dans les bas-côtés, le processus de nécrose des cellules du foie commence.
Les causes qui conduisent à la défaillance du système immunitaire sont inconnues. Mais de nombreux scientifiques ont tendance à croire qu’il existe un conflit entre les lymphocytes et les antigènes d’histocompatibilité caractéristiques de la réaction greffon contre hôte, le mécanisme de développement de la cirrhose étant très similaire aux processus intervenant au cours de cette réaction, cette version est toujours à l’étude.
Comme toute maladie auto-immune, la cirrhose biliaire touche 90% des femmes après 30 à 40 ans. C'est pourquoi, selon certaines versions, les modifications hormonales dans le corps, ainsi que l'usure physiologique du corps, en sont la cause. La cirrhose biliaire de la forme primaire a les propriétés de se répandre dans le cercle d’une famille, ce qui confirme la prédisposition héréditaire à la maladie.
Les symptômes
Parallèlement à la maladie hépatique biliaire, le développement concomitant d'autres maladies d'origine auto-immune est caractéristique:
- Lupus érythémateux systémique.
- Sclérodermie
- La polyarthrite rhumatoïde.
- Vasculite
- Glomérulonéphrite.
- Syndrome de Sjogren.
- Thyroïdite auto-immune.
Au tout début du développement de la maladie, les symptômes n'apparaissent que chez un petit nombre de patients. Chez la plupart des patients, les signes cliniques ne se manifestent que par une prolifération importante du tissu fibreux.
Symptômes et diagnostic de la cirrhose biliaire
Le tout premier signe, et le plus caractéristique, est considéré comme un prurit en raison de la grande quantité d'acides biliaires irritants pour les terminaisons nerveuses. Parfois, la démangeaison est accompagnée par la jaunisse, mais elle peut également se manifester plus tard. Les experts affirment que plus le jaunissement de la peau est tardif, plus le pronostic de la maladie est favorable.
Les étoiles vasculaires et les paumes du foie sont extrêmement rares dans cette forme de la maladie. Chez la moitié des patients, des points hyperpigmentés au niveau des articulations et après - et d’autres parties du corps apparaissent. Aux stades ultérieurs, les parties pigmentées de la peau s'épaississent et le tableau clinique externe ressemble à une sclérodermie focale.
Pour la cirrhose biliaire est caractérisée par l'apparition de xanthélasme dans les paupières, la poitrine, les coudes et les articulations du genou.
- Une hypertrophie du foie et de la rate survient chez environ 60% des patients.
- Troubles dyspeptiques, bouche amère, douleur dans l'hypochondre droit.
- Faiblesse générale, manque d'appétit.
- Peau sèche
- Douleurs musculaires et articulaires.
- Fièvre basse.
Avec la progression de la cirrhose, les démangeaisons deviennent permanentes et insupportables. Une boursouflure apparaît, une ascite se développe et des saignements internes peuvent se produire dans l'œsophage en raison de l'expansion des veines.
Diagnostic et traitement
Le diagnostic de la cirrhose biliaire est basé sur les données d'un test sanguin biochimique, la détection d'anticorps anti-mitochondriaux et des méthodes instrumentales - échographie, scanner et IRM du foie. Dans la cirrhose biliaire primitive, l'activité des enzymes hépatiques augmente, la RSE et la concentration en acide biliaire augmentent. Presque tous les patients ont des anticorps antimitochondriaux et environ la moitié ont un facteur rhumatoïde et des corps antinucléaires.
La cirrhose biliaire primitive est dangereuse car il n’existe pas de préparations spéciales pour son traitement. Par conséquent, toutes les mesures thérapeutiques visent à soulager les symptômes. Tout d'abord, les patients sont soumis à un régime strict:
- Pas plus de 40 grammes de graisse par jour.
- Manger des protéines 80-120 g par jour.
- Refus d'aliments contenant des conservateurs et des colorants.
- L'exclusion des boissons alcoolisées et gazeuses, du thé fort et du café.
- Les médecins recommandent toute leur vie de suivre le régime numéro 5 et de boire de 1,5 à 2 litres d’eau pure par jour.
Quels médicaments sont prescrits:
- Cytostatiques (hexalène).
- Corticostéroïdes (prednisone).
- Bisphosphonates (Alendronate).
- Hépatoprotecteurs (Essentiale, Phosphogliv, Gepabene).
- Cholérétique (Allohol).
On peut choisir des outils qui suppriment la synthèse du collagène - Kuprenil, D-pénicillamine. Ursosan, la rifampicine et le phénobarbital sont appropriés pour soulager les démangeaisons. Le seul moyen de guérir une maladie est de greffer un organe d'un donneur.
Cirrhose secondaire
La cirrhose biliaire secondaire, par opposition à la primaire, est plus étudiée et comprise. Il se développe avec une stase biliaire chronique dans les voies situées à l'intérieur et à l'extérieur du foie. Ce qui conduit à la cirrhose biliaire secondaire:
- Anomalies congénitales dans le développement des voies biliaires.
- Cholécystolithiase.
- Cholestase.
- Kystes et autres néoplasmes bénins.
- Cancers dans le pancréas.
- Pression des voies biliaires par les ganglions lymphatiques hypertrophiés (leucémie lymphocytaire, lymphogranulomatose).
- Cholangite purulente ou primaire.
- Réduction des voies biliaires après la chirurgie.
- Maladie biliaire.
Ces pathologies entraînent une stagnation prolongée de la bile et une augmentation de la pression dans les voies biliaires, raison pour laquelle elles commencent à gonfler. La maladie chronique provoque l'épuisement des parois du conduit et la bile pénètre dans le parenchyme hépatique. Sous l'influence d'un liquide acide et agressif, les cellules du foie s'enflamment et le processus de nécrose commence.
Les hépatocytes affectés sont progressivement remplacés par du tissu fibreux. La vitesse de ce processus est différente - en moyenne de 6 mois à 5 ans. Le processus est accéléré si une infection bactérienne se joint ou si des complications se développent. La maladie conduit à une insuffisance hépatique persistante, au fond de laquelle se développe le dernier stade - le coma hépatique.
Manifestations
Les symptômes de la cirrhose biliaire primitive et secondaire ont beaucoup en commun. Mais les lésions hépatiques secondaires se produisent avec une fréquence égale chez les deux sexes, alors que la forme primaire est plus caractéristique du sexe féminin.
Signes cliniques de progression de la maladie:
- Les premiers symptômes sont de fortes démangeaisons et une faiblesse générale.
- Des signes de cholécystite ou de cholélithiase se développent, suivis d'un ictère.
- Commencez à perturber la douleur sous le bord droit.
Syndromes cliniques de cirrhose biliaire
Dans les dernières étapes, des signes sont ajoutés:
- hypertension portale;
- ascite;
- varices de l'œsophage et des intestins.
Diagnostic et thérapie
Le diagnostic de la cirrhose biliaire secondaire consiste à collecter l'anamnèse, les plaintes du patient et son examen. Puis nommez les examens suivants:
- Analyses de sang et d'urine.
- Échographie du foie.
- IRM et CT.
La maladie se caractérise par l'augmentation:
- sucre dans le sang;
- phosphatase alcaline;
- le cholestérol;
- la bilirubine; ALT.
L'éosinophilie, l'anémie et une augmentation de la RSE sont diagnostiquées chez la plupart des patients. Assurez-vous d'évaluer la quantité de cuivre dans l'urine - un contenu élevé indique la gravité du processus. Dans l'ordre requis procéder à un diagnostic de la détection des calculs biliaires, cholécystite, cholangite, lésions pancréatiques. Mais le diagnostic le plus précis est fait à l'aide d'une biopsie et d'un examen histologique du matériau.
Retarder la progression de la maladie peut être, si on exclut les causes de la stase biliaire. Par conséquent, très souvent recourir à une intervention chirurgicale pour enlever les calculs ou le canal de stenting. La transplantation hépatique ne donne pas toujours un résultat positif, il y a récurrence de la maladie chez ¼ des patients.
S'il est impossible de réaliser l'opération, on prescrit aux patients des hépatoprotecteurs, des vitamines, des antioxydants, des antihistaminiques et des antibiotiques pour prévenir le développement d'une infection bactérienne.
Eugene écrit: «Après le retrait de la vésicule biliaire, l'estomac faisait constamment mal, il ne se sentait pas bien. Mais le médecin a assuré qu'il ne s'agissait que d'un "syndrome postcholécystique", il faut suivre un régime et tout disparaîtra.
Quelques mois plus tard, je suis allé voir un autre médecin, où ils ont constaté un rétrécissement des voies biliaires en raison de cicatrices et d'une grave inflammation. Le médecin a déclaré que s'il arrivait plus tôt, il serait possible d'arrêter le processus, mais maintenant, je suis dans un état pré-cirrhotique, qui progresse rapidement. "
Le développement de la maladie chez les enfants
La cirrhose dans l'enfance n'est pas rare, mais la forme biliaire est presque introuvable dans l'enfance. La cirrhose biliaire primitive se développe généralement chez les patients d'âge moyen, tandis que la forme secondaire de la maladie peut survenir en raison d'un développement anormal des voies biliaires et chez les enfants.
Le traitement de la cirrhose biliaire pendant l’enfance nécessite l’intervention de professionnels expérimentés et le maintien constant du régime alimentaire. Si la maladie se développe défavorablement, une greffe de foie est réalisée.
Prévisions et complications
La cirrhose biliaire primitive est avant tout dangereuse car il est impossible d’établir la cause de la maladie. Il n’existe donc pas de méthode de traitement spécifique. Les médecins recommandent d'éliminer tous les facteurs pouvant affecter les processus auto-immuns:
- Éliminer le stress physique et nerveux.
- Évitez les situations stressantes.
- Traiter les foyers d'infection.
- Normaliser les hormones.
Les cirrhoses biliaires primitives et secondaires présentent des complications courantes:
- L'ascite est l'accumulation d'exsudat dans la cavité abdominale, ce qui conduit souvent à une péritonite.
Varices de l'oesophage
Les varices de l'œsophage, de l'estomac et des intestins et, par conséquent, les hémorragies internes.
La cirrhose biliaire primitive est souvent compliquée par des maladies auto-immunes concomitantes: lupus érythémateux disséminé, sclérodermie, polyarthrite rhumatoïde, etc.
La peau est souvent affectée par la forme primitive, en plus du jaunissement et de l’hyperpigmentation, souvent observée par le vitiligo - l’apparition d’une peau blanche non pigmentée.
L'espérance de vie dépend de nombreux facteurs, mais en fonction des statistiques, vous pouvez déterminer les performances globales:
- La forme primaire avec un taux de bilirubine allant jusqu'à 100 µmol / l correspond à environ 4 ans de la vie; plus de 102 µmol / l ne dépasse pas 2 ans.
- Identifiée dans les premiers stades et cirrhose primitive simple - environ 20 ans.
- Cirrhose biliaire secondaire avec symptômes prononcés - 7-8 ans.
- La cirrhose secondaire asymptomatique augmente l'espérance de vie de 15 à 20 ans.
- Cirrhose sévère avec complications - pas plus de 3 ans.
Les moyennes indiquent que les formes primaires et secondaires de cirrhose sont mortelles pendant 8 ans après l'apparition des premiers symptômes. Cependant, il est extrêmement difficile de prévoir avec exactitude l’espérance de vie, en particulier lors du développement de maladies auto-immunes.
La cirrhose biliaire est non seulement la plus rare, mais aussi la plus dangereuse de toutes les maladies. Il est particulièrement difficile de prévoir le développement d'une cirrhose primaire, de choisir un traitement ou de prendre des mesures préventives. Pour les patients atteints de maladie hépatique biliaire, il est important de ne pas abandonner et de suivre les conseils et les recommandations du médecin traitant - avec la bonne approche, vous pouvez prolonger la durée de vie de plusieurs décennies.