Palpation de la rate

À la palpation de la rate (Fig. 63), le patient doit être couché sur le côté droit ou sur le dos. Ses mains doivent être situées le long du corps, les jambes étendues. L’examinateur est assis à la droite du patient, pose son visage et sa main gauche sur la partie inférieure de la poitrine gauche (le long des lignes axillaires), la serre légèrement (il est nécessaire de limiter la mobilité de la poitrine pendant la respiration pour augmenter le mouvement descendant du diaphragme et de la rate). Il place sa main droite avec les doigts légèrement pliés sur la paroi abdominale antérieure, en face de la côte X, parallèlement à l'arcade costale, à 3–5 cm en dessous (si la rate percutanée n'est pas modifiée) ou au pôle de la rate élargie. Ensuite, lors de l'expiration du patient, le mouvement de surface de ce bras tire la peau vers le nombril et le bout des doigts s'enfonce profondément dans la cavité abdominale, les déplaçant vers l'hypochondre gauche. Puis, sans lâcher la main droite, le médecin demande au patient de prendre une profonde respiration. En même temps, le bord de la rate pénètre dans la poche et, avec les mouvements ultérieurs du diaphragme, en descend, en se pliant autour des doigts. Si la rate ne peut pas être détectée, la palpation est répétée en déplaçant légèrement les doigts de la main droite vers le haut par rapport à leur position initiale.

Fig. 63. Palpation de la rate.

La rate n'est pas palpable, si elle n'est pas agrandie. Si la rate est palpable au bord de l'arc costal, cela indique une augmentation d'environ une fois et demie. La présence de boutures caractéristiques de celle-ci (1-3) au bord antérieur permet de distinguer la rate hypertrophiée des tumeurs émanant d'autres organes de la cavité abdominale (rein gauche, intestin, etc.).

Aux États-Unis, le salaire moyen d'un médecin est de 294 000 dollars par an (de 202 000 chez les pédiatres à 489 000 chez les orthopédistes).

Percussion et palpation de la rate

Lors du diagnostic de suspicion de maladies du système digestif chez les patients, une palpation de la rate est réalisée. Cet organe est situé dans l'hypochondre sur le côté gauche. Si la taille de la rate a légèrement augmenté et que la palpation est difficile, les médecins prescrivent une échographie pour confirmer ou infirmer le diagnostic préliminaire chez les enfants et les adultes.

Examen externe de l'abdomen

Si des symptômes suspects apparaissent, le patient doit consulter un médecin. Avant l'examen, le spécialiste interroge le patient et vérifie la fréquence, l'intensité et la nature de la douleur. Il est important de déterminer si le patient a subi des blessures et des interventions chirurgicales. Après cela, commencez à examiner l'abdomen. Un tel examen permettra de déterminer s’il existe une pâleur de la peau, une transpiration accrue.

Palpation superficielle

Si les limites du corps ne sont pas conformes à la norme et si celle-ci a augmenté, cela est facilement déterminé lors de la palpation superficielle. Ce type de palpation s'appelle aussi approximatif. Avec cette technique, vous pouvez vérifier le tonus musculaire de la paroi abdominale chez les adultes et les enfants, la résistance des muscles à la palpation, les endroits douloureux, la divergence des muscles situés autour du nombril, avec des muscles raides. Avant l'examen, le patient doit s'allonger sur le dos, mettre ses mains le long du corps et redresser ses jambes. Il est également possible de déterminer le diamètre longitudinal de l'organe par palpation. Pour connaître l'état de la section longitudinale et transversale, une personne est examinée lorsqu'elle est allongée sur le dos ou sur le côté.

Il est important que le lit ne soit pas très mou et que la tête de lit soit basse. Le spécialiste doit s’asseoir à côté du patient et se tourner vers lui du côté droit (la main gauche doit s’asseoir du côté gauche du couché). Dans le même temps, il est nécessaire que le fauteuil sur lequel le médecin est assis soit approximativement au même niveau que l’articulation de la hanche du patient. À son tour, la hauteur du siège devrait être la même que celle du lit. Il est nécessaire que les mains du spécialiste lors de la palpation de la rate ou du foie soient chaudes, les ongles coupés court. Pour réchauffer les pinceaux, le médecin peut les frotter ou les laver à l’eau tiède.

En règle générale, la cavité abdominale et le foie sont palpés l'estomac vide. Dans ce cas, l'intestin doit être vidé. Au cours de la procédure, le patient doit respirer par la bouche, prendre de grandes respirations, mais en même temps, ne pas trop étirer la paroi abdominale. Immédiatement avant l'examen du foie ou de la rate, le médecin peut poser la main sur la cavité abdominale du patient afin de réduire la tension musculaire. Dans le même temps, vous devez être attentif à la manière dont différentes sections de la cavité abdominale sont impliquées dans le processus de respiration. En outre, vous devez vérifier si le patient est capable de respirer en activant le diaphragme: lors de l’inspiration, la paume du spécialiste, située sur la paroi frontale de l’abdomen, se soulève, tandis qu’elle expire, elle s’abaisse.

Palpation méthodique profonde sur Obraztsova-Strazhesko

Cette technique est utilisée pour déterminer les maladies du tractus gastro-intestinal. Au cours de l'étude, le pancréas et la rate ne sont pas palpés. L'un des intestins (sigmoïde) doit être sondé dans la région iliaque du côté gauche, l'aveugle est contrôlé du côté droit et le côlon transverse est examiné à quelques centimètres sous le nombril. Les intestins ont une texture dense, ils sont indolores, ne devraient pas trembler. Une annexe en cours de procédure n'est pas détectable. La courbure de la cavité abdominale est examinée au cours de la procédure. Il a la forme d'un pli, son épaisseur est de 1 centimètre près du nombril. Les ganglions lymphatiques mésentériques ne sont pas examinés lors de l'inspection.

Frapper la rate

Lors de l'examen du système hématopoïétique, les percussions de la rate (tapotements) ne jouent pas un rôle important: elles servent uniquement à déterminer la taille approximative du foie et de la rate chez les enfants et les adultes. Étant donné que la rate est entourée par les organes creux du tractus gastro-intestinal, qui contiennent de l'air, ils produisent des sons forts pendant la percussion. Par conséquent, il est impossible de déterminer avec précision les limites de taille et de percussion de la rate en raison de l'utilisation de cette méthode. La définition des affections à l'aide d'une percussion est réalisée lorsque le patient est debout ou couché sur le côté. Pour obtenir le meilleur résultat, il est préférable d’utiliser la méthode de V. P. Obraztsov.

Exploiter la rate par M. G. Kurlov

Le patient devrait être couché du côté droit. Le spécialiste explore l'espace intercostal et les bords (en commençant par V). À l'aide de la percussion, la limite supérieure est établie (dans le domaine de l'émoussement). Après cela, le médecin pose son doigt sur une ligne similaire et perce vers le haut, fixant ainsi les limites inférieures. Puis mesurez l’écart entre les deux limites. Pour déterminer si les limites d'un organe sont normales, il est nécessaire de trouver le bord X. Pour ce faire, vous devez percuter perpendiculairement à la ligne du nombril vers le bord et au-dessus. Après cela, trouver les frontières arrière et avant. À son tour, l'examen du foie doit commencer par la désignation de la limite supérieure de l'organe.

Palpation de la rate

La palpation des limites supérieure et inférieure du corps doit être réalisée lorsque le patient est couché sur le dos ou sur le côté (côté droit). Si le patient est couché sur le dos, il devrait étirer ses bras et ses jambes. Dans ce cas, la tête du lit devrait être basse. Si le patient est examiné du côté droit, il doit alors incliner légèrement la tête et la main gauche pliée. Dans le même temps, la jambe gauche doit être pliée et la droite - étirée. Cette position du corps vous permettra d’obtenir une relaxation maximale de la presse et d’avancer légèrement la rate. Ainsi, le médecin s'est allongé

Déterminer les limites d’un organe par palpation, même s’il est légèrement agrandi. Le spécialiste est assis du côté droit du patient. Le médecin place la main gauche sur la poitrine, du côté gauche, entre les deux côtes (X et VII) et serre légèrement la poitrine, limitant les mouvements lors de la respiration.

Normes et pathologies

La norme implique l'impossibilité de sonder la rate. L'organe ne devient palpable qu'avec une descente visible et avec une augmentation évidente. Dans le cas du développement de maladies infectieuses réduit la densité du corps. Il devient mou si une personne a une septicémie. Dans les formes chroniques de maladies infectieuses, cirrhose du foie, leucémie, la densité de la rate augmente. Avec le développement de la plupart des maladies, la palpation ne provoque pas de douleur. La douleur survient en cas de crise cardiaque et de périsplénite.

Palpation de la norme de la rate

La rate est située à la profondeur de la région sous-costale gauche, latérale à l'estomac. Il est situé directement sous le dôme gauche du diaphragme et a donc, ainsi que le foie, une mobilité respiratoire. La rate a une forme ovoïde et se projette sur la surface latérale gauche du thorax entre les neuvième et neuvième côtes, et la longueur de l'organe correspond approximativement à celle de la dixième côte.

La méthode de palpation de la rate est fondamentalement la même que celle du foie. La palpation est réalisée initialement dans la position du patient couché sur le dos. La paume de la main droite palpatrice est placée dans le flanc gauche de l'abdomen du bord du muscle droit, de manière à ce que la base de la paume soit dirigée vers le pubis et que les extrémités des doigts fermés et légèrement courbés se trouvent au même niveau au bord de l'arc costal gauche. Dans ce cas, la pointe du majeur doit se situer dans le coin situé entre le bord inférieur de la côte X et l'extrémité libre de la côte XI. Le pouce de la main droite n'est pas impliqué dans la palpation. La paume de la main gauche est placée dans le sens transversal sur la partie latérale gauche de la poitrine le long de l’arc costal afin de limiter ses mouvements latéraux pendant la respiration lors de la palpation et de créer les conditions permettant d’accroître les excursions respiratoires du dôme diaphragme gauche et, en conséquence, de la rate. Lors de la palpation, le médecin régule la respiration du patient.

Au début, le médecin suggère au patient d’inspirer "l’abdomen" et à ce moment-là, il déplacera la peau de la paroi abdominale de 3 à 4 cm dans la direction de la paume avec les doigts de la main droite, c.-à-d. dans le sens opposé à l'arc costal. Cela crée un apport de peau sous les doigts pour faciliter leur avancement dans la profondeur de la cavité abdominale. Après cela, le patient fait une expiration et le médecin, en suivant la paroi abdominale descendante, plonge doucement les doigts de la main droite dans les profondeurs de l'abdomen et bloque le bras dans cette position jusqu'à la fin de l'inhalation ultérieure.

Le diaphragme sur une respiration descend et le dôme gauche déplace sa rate vers le bas. Si la rate est disponible pour la palpation, son pôle inférieur à la fois, en tombant, pénètre entre les doigts et l’arcade costale dans la poche formée par la pression des doigts sur la paroi abdominale, puis, en glissant hors de celle-ci, tourne autour du bout des doigts et tâtonne ainsi.

Parfois, la rate ne tombe pas dans la poche, elle ne se cogne que du bout des doigts avec son pôle inférieur. Dans ce cas, pour le sentir, il est nécessaire d'inspirer un peu pour pousser la main droite en avant, en redressant les doigts dans les phalanges courbées et en les faisant caresser par le haut ou le dessous des doigts (comme lors de la palpation du foie). Cependant, la palpation de la rate doit faire très attention à ne pas l’endommager.

Lors de la détection de la rate, déterminez son degré d'augmentation, sa consistance, la nature de la surface, la présence de douleur.

Normalement, la rate n'est pas palpable. S'il est possible de le tester, il est augmenté. Avec une augmentation marquée de la rate (splénomégalie), une partie importante de celle-ci se démarque de l'arcade costale et peut être examinée par palpation superficielle sans utiliser la méthode décrite de palpation profonde.

Afin de distinguer une rate hypertrophiée d'un rein hypertrophié, il est également nécessaire d'effectuer une palpation debout: la rate se rétracte postérieurement et sa palpation est difficile, et le rein descend et devient donc plus accessible pour la palpation. En outre, lors de la splénomégalie sur le bord antérieur de la rate, des coupures caractéristiques sont palpées, tandis que le palpus présente ses propres caractéristiques lors de la palpation.

Après la palpation, la rate détermine ses dimensions de percussion selon Kurlov. Pour ce faire, commencez par rechercher les bordures supérieure et inférieure de la rate, puis ses bords antérieur et postérieur. L'étude est réalisée dans la position du patient couché sur le côté droit, comme dans la palpation de Sali. Finger-plezimetr ont parallèle à la limite définie du corps. Les percussions se font de la zone du son clair (tympanique) à une autre plus émoussée, en utilisant des battements de percussion silencieux. Après chaque paire de battements, le plysimètre à doigts est décalé de 0,5 à 1 cm et la bordure trouvée est marquée sur le bord du plysimètre à doigts, face au son clair (tympanique).

Il faut garder à l’esprit qu’avec la taille normale de la rate au-dessus, il est déterminé non pas un son de percussion sourd, mais modérément atténué avec une teinte tympanique en raison de la proximité de la "bulle" aérienne (estomac) et des intestins contenant du gaz.

Tout d’abord, déterminez les limites supérieure et inférieure de la rate. Pour cela, une jauge digitale est installée dans le sens transversal sur la surface latérale gauche du thorax au niveau de la côte. La phalange médiane du doigt doit se trouver sur la ligne axillaire médiane et être perpendiculaire à celle-ci. Percussion le long de cette ligne le long des côtes et de l'espace intercostal, en maintenant la position transversale du plysimètre à doigts, dans la direction de l'aile de l'os iliaque gauche jusqu'à trouver le bord de la transition du son de poumon clair à celui sourd. Cette bordure correspond à la bordure supérieure de la rate et se situe normalement sur la côte IX (les côtes sont comptées à partir de l'extrémité libre de la côte XII).

Après avoir noté la frontière trouvée avec un dermographe ou l'avoir fixée avec le petit doigt de la main gauche, un pléimètre de doigt est installé directement au-dessus (proximalement) de l'aile de l'os iliaque gauche et percuté le long de la ligne mi-axillaire dans la direction opposée (Fig. B3a). Le bord de la transition de la tympanite dans le son émoussé correspond au bord inférieur de la rate et se situe normalement sur le bord XI. Mesurer la distance entre les bordures supérieure et inférieure de la rate. Normalement, il mesure 4 à 7 cm et est appelé largeur d'émoussement.

Lors de la détermination du bord antérieur (pôle inférieur antérieur) de la rate, le pléimètre à doigts est placé longitudinalement le long de la ligne médiane antérieure de l'abdomen, de sorte que la phalange moyenne du doigt se trouve sur la ligne ombilicale et perpendiculairement à celle-ci. Percuter dans la direction de la rate le long de la ligne reliant le nombril et le point d'intersection X de la côte gauche avec la ligne axillaire médiane (Fig. 63a). La frontière de la transition d'un son tympanique à un son émoussé correspond au bord antérieur de la rate. Normalement, il ne s'étend pas au-delà de la ligne axillaire antérieure.

Pour déterminer le bord postérieur (pôle postérieur) de la rate, vous devez d'abord taper le bord X gauche et trouver son extrémité postérieure près de la colonne vertébrale. Ensuite, une jauge digitale est installée le long de la ligne paravertébrale gauche de sorte que sa phalange moyenne se situe sur le bord X et qu’elle soit perpendiculaire à celle-ci. Percuter le long du bord X en direction de la rate, en conservant la position du plemètre digital (Fig. 63b). La transition d'un son tympanique à un son émoussé correspond au bord postérieur de la rate. Marquez cet endroit avec un dermographe.

Normalement, le bord postérieur de la rate ne dépasse pas de la ligne scapulaire gauche. En mesurant la distance entre les marges antérieure et postérieure de la rate, déterminez la longueur de l'émoussement, qui équivaut normalement à 6-8 cm, avec une augmentation significative de la rate, son bord antérieur peut dépasser de l'arcade costale. Dans ce cas, la partie saillante de la rate est également mesurée.
Les dimensions de la rate de Kurlov sont consignées dans l'historique des cas sous la forme d'une fraction, par exemple: lorsque le nombre entier correspond à la taille de la partie de la rate s'étendant au-delà de l'arc costal, le numérateur est la longueur de l'épaisseur et le dénominateur est la largeur de l'émoussement.

Vous pouvez également utiliser une autre méthode simple pour détecter une augmentation de la taille de la rate. Ainsi, si dans la position du patient sur le côté droit (selon Sali) avec une percussion à l'intersection de la côte X gauche avec la ligne axillaire moyenne, un son sourd semblable au son de percussion sur le foie est révélé, cela indique une augmentation significative de la rate (un symptôme de Ragosa).

L'augmentation de la taille de la rate est une caractéristique diagnostique importante de nombreux processus pathologiques. En particulier, on détermine une hypertrophie de la rate associée à une augmentation de la taille du foie et des ganglions lymphatiques périphériques dans certaines infections aiguës et chroniques, la septicémie, l’endocardite infectieuse, l’hémoblastose et des maladies immunopathologiques systémiques. Une augmentation simultanée de la taille de la rate et du foie est observée chez les patients atteints d’hépatite chronique active, de cirrhose du foie, d’anémie hémolytique et de maladies d’accumulation (Gaucher, Niemann-Pick).

Une hypertrophie isolée de la rate peut être causée par une thrombose de la veine splénique ou porte, le développement d'une tumeur, un kyste et d'autres processus pathologiques locaux dans la rate. Dans les maladies infectieuses aiguës et les processus septiques, sa consistance est douce, alors que dans les infections chroniques, la cirrhose du foie, la leucémie et surtout dans l’amylose, elle est généralement compactée. L'augmentation la plus prononcée de la rate est observée avec une forme particulière de leucémie myéloïde chronique - ostéomyélofibrose. Dans cette maladie, la rate occupe parfois la majeure partie de la cavité abdominale.

La douleur de la rate peut être associée à une augmentation rapide de son volume, entraînant un étirement de la capsule ou à une périsplénite. La rugosité de surface indique le plus souvent un infarctus de la rate, mais elle est parfois le résultat de ses échinococcoses, syphilis, abcès, lésions kystiques ou néoplasiques.

La palpation du foie et de la rate avec ascite est souvent difficile. Dans ce cas, la palpation du foie selon la méthode décrite doit également être effectuée dans la position du patient couché sur le côté gauche et debout avec une légère inclinaison du corps vers l'avant, et la rate est préférable de palper dans la position couchée sur le côté droit (selon Sali). En cas d'ascite sévère, la palpation de compression est utilisée pour détecter l'hépatome et la splénomégalie. L'étude est conduite dans la position du patient allongé sur le dos.

Le médecin, du bout des doigts fermés et légèrement courbés de la main droite, sans les arracher de la peau, inflige de courtes secousses saccadées sur la paroi abdominale antérieure perpendiculairement au bord inférieur supposé de l’organe de test, en essayant de la heurter. Ainsi, il commence à pousser le long de la moitié correspondante de l'abdomen au niveau de la ligne de peigne et déplace progressivement les doigts dans la direction de la voûte costale jusqu'à créer une sensation de choc sur un corps solide, qui part ensuite vers la profondeur de la cavité abdominale, puis émerge et frappe à nouveau le bout des doigts (symptôme). glace flottante "). À ce stade, la surface de l'organe peut être touchée.

Lors du processus de palpation profonde des organes abdominaux, il est parfois possible d'identifier d'autres formations pathologiques, en particulier une tumeur ou un kyste. Dans ces cas, il est nécessaire de déterminer la localisation exacte de la masse palpable dans la cavité abdominale, sa forme, sa taille, sa texture, ses fluctuations, son caractère de surface, sa mobilité (possibilité de déplacement), sa communication avec les organes voisins et sa douleur. L'éducation, directement associée à la paroi abdominale antérieure, est généralement perceptible dès l'inspection. Il est palpable à la fois lors de la relaxation et de la tension des muscles abdominaux, et lors des excursions respiratoires, l'abdomen se déplace dans la direction antéropostérieure avec la paroi abdominale.

La formation intrapéritonéale n’est déterminée visuellement que si elle est suffisamment grande. Avec une tension arbitraire des muscles abdominaux, la palpation de la formation intra-abdominale est difficile et, lorsque les muscles abdominaux sont relâchés, la mobilité d'une telle formation et son mouvement dans la direction supérieure basse pendant la respiration peuvent être détectés. Toutefois, il convient de garder à l’esprit que le déplacement de la formation intra-abdominale dépend de la mobilité naturelle de l’organe dont elle est originaire et, si cette formation est une tumeur, de la présence de germination dans les organes voisins. La formation rétropéritonéale est caractérisée par un emplacement profond dans la cavité abdominale et une connexion étroite avec sa paroi postérieure. Il est sédentaire et, en règle générale, couvert d’organes abdominaux, tels que l’intestin ou l’estomac.

Palpation et percussion du foie et de la rate / Palpation et percussion du foie et de la rate

La palpation superficielle dans les maladies du foie peut révéler une zone de douleur dans l'hypochondre droit et la région épigastrique. Une douleur locale particulièrement forte, même avec un léger toucher de la paroi abdominale antérieure dans la zone de projection de la vésicule biliaire, est observée dans les cas de cholécystite aiguë et de colique biliaire. Dans la cholécystite chronique, on ne définit habituellement que la douleur au niveau de la vésicule biliaire: elle correspond à la projection de son fond sur la paroi abdominale antérieure et, dans la plupart des cas, elle est localisée directement sous l'arcade costale droite le long du bord extérieur du droit droit.

La palpation du foie est réalisée selon la méthode d'Obraztsova-Strazhesko. Le principe de la méthode est qu’avec une respiration profonde, le bord inférieur du foie descend vers les doigts palpés, puis, se heurtant à eux et glissant hors de ceux-ci, devient palpable. On sait que le foie, en raison de sa proximité avec le diaphragme, présente la plus grande mobilité respiratoire parmi les organes abdominaux. Par conséquent, lors de la palpation du foie, un rôle actif appartient à sa propre mobilité respiratoire et non à la palpation des doigts, comme lors de la palpation de l'intestin.

La palpation du foie et de la vésicule biliaire est réalisée à la position du patient, debout ou couché sur le dos (toutefois, dans certains cas, le foie est plus facile à sentir lorsque le patient est à gauche; dans ce cas, le foie quitte l'hypochondre sous l'action de la gravité et ensuite, il est plus facile de sonder sa marge antérieure antérieure). La palpation du foie et de la vésicule biliaire est effectuée selon les règles générales de la palpation. Une attention particulière est portée à la marge frontale du foie, en fonction de ses propriétés (contours, forme, tendresse, consistance), qui permettent de juger de la condition physique du foie, de sa position et de sa forme. Dans de nombreux cas (particulièrement lors de l’omission ou de l’agrandissement d’un organe), en plus du bord du foie, qui peut être suivi de façon palpeuse de l’hypochondre gauche à l’hypochondre droit, la surface antérieure supérieure du foie peut également être sondée.

L’examinateur est assis à droite du lit, sur une chaise ou un tabouret faisant face au sujet, pose la paume et les quatre doigts de la main gauche sur la région lombaire droite, et avec le pouce de la main gauche appuyé sur le côté et le devant de l’arc costal, ce qui aide le foie à palper la main droite rendre la poitrine difficile à se dilater pendant l'inhalation contribue à renforcer les excursions du dôme diaphragme droit. La paume de la main droite est placée à plat, pliant légèrement les doigts, sur l'abdomen du patient directement sous l'arcade costale dans la ligne mi-claviculaire et appuie doucement avec le bout des doigts sur la paroi abdominale. Après une telle installation des mains, le sujet est suggéré de prendre une profonde respiration; le foie, qui tombe, vient tout d’abord aux doigts, puis les contourne et sort de dessous les doigts, c’est-à-dire qu’il est palpable. La main de l'enquêteur reste immobile, la réception est répétée plusieurs fois.

La position du bord du foie peut être différente selon les circonstances. Pour savoir où placer les doigts de la main droite, il est donc utile de déterminer au préalable la position du bord inférieur du foie par percussion.

Selon V. P. Obraztsov, un foie normal est palpable dans 88% des cas. Les sensations de palpation dérivées du bord inférieur du foie permettent de déterminer ses propriétés physiques (molles, denses, inégales, pointues, arrondies, sensibles, etc.). Le bord du foie inchangé, palpable à la fin d'une profonde respiration, se situe à 1–2 cm au-dessous de l'arc costal, doux, pointu, facilement rentré et insensible.

Le bord inférieur du foie normal est habituellement palpable dans la ligne médio-claviculaire droite; à sa droite, le foie ne peut pas être palpé, car il est caché par l'arc sous-costal, et souvent à gauche, la palpation est difficile en raison de la sévérité des muscles abdominaux. Avec l'augmentation et la compaction du foie, il peut être sondé dans toutes les lignes. Les patients souffrant de ballonnements devraient être examinés l'estomac vide pour faciliter la palpation. Lorsque le liquide s’accumule dans la cavité abdominale (ascite), il n’est pas toujours possible de palper le foie à la position horizontale du patient. Dans ces cas, utilisez la méthode indiquée, mais la palpation est réalisée en position verticale ou dans la position du patient du côté gauche. Lorsqu'une grande quantité de liquide s'accumule, elle est pré-libérée à l'aide d'une paracentèse. En cas d'accumulation importante de liquide dans la cavité abdominale, le foie est également palpé avec une palpation de mise en balles à base de réflexe. Pour ce faire, la main droite avec les doigts II IV légèrement pliés est située au bas de la moitié droite de l'abdomen, perpendiculairement au bord inférieur estimé du foie. Les doigts fermés de la main droite infligent des attaques saccadées sur la paroi abdominale et se déplacent du bas vers le haut jusqu'à la sensation d'un corps dense du foie qui, lorsqu'il frappe les doigts, pénètre d'abord dans la profondeur de la cavité abdominale, puis les frappe et devient palpable (symptôme de la glace flottante).

La douleur est caractéristique d'une lésion inflammatoire du foie lors de la transition du processus inflammatoire vers la capsule hépatique ou de son étirement (par exemple, lorsque le sang stagne dans le foie en raison d'une insuffisance cardiaque).

Le foie d'une personne en bonne santé, s'il est palpable, a une texture douce, avec hépatite, hépatose, décompensation cardiaque, il est plus dense. Le foie est particulièrement dense avec sa cirrhose (son bord est tranchant et sa surface est tubéreuse ou égale), la tumeur endommage plusieurs métastases du cancer (dans ces cas, la surface du foie est parfois rugueuse, respectivement, des métastases superficielles et le bord inférieur est irrégulier), avec amyloïdose. Il est parfois possible de palper une tumeur relativement petite ou un kyste à échinocoques.

La hauteur du bord inférieur du foie élargi est déterminée par rapport à l'arc costal le long de l'axillaire antérieur droit, à proximité immédiate des lignes okolodrudnoy sternale et gauche. Ces palpations clarifient les perceptions de la taille du foie.

La vésicule biliaire n’est normalement pas détectable; elle est donc molle et ne dépasse pratiquement pas sous le bord du foie. Mais avec une augmentation de la vésicule biliaire (hydropisie, bourrage de calculs, cancer, etc.), cela devient palpable. La sensation de la vessie est réalisée dans la même position du patient que la palpation du foie. Le bord du foie se trouve et juste en dessous, à la périphérie du muscle droit droit, la palpation de la vésicule biliaire est effectuée selon les règles du sondage du foie lui-même. Il est plus facile à trouver lorsque les doigts se déplacent transversalement à l'axe de la vésicule biliaire. La palpation de la vésicule biliaire est définie comme un corps en forme de poire de taille, de densité et de douleur diverses selon la nature du processus pathologique dans celui-ci ou dans les organes environnants (par exemple, une vessie dilatée souple et élastique lorsque le canal biliaire principal est obstrué par une tumeur est un signe de Courvosier-Terrier; vessie accidentée avec néoplasmes dans le mur, débordement de cailloux, inflammation du mur, etc.). La vessie hypertrophiée est mobile lors de la respiration et effectue des mouvements pendulaires. La mobilité de la vésicule biliaire est perdue lors d'une inflammation de la péricholécysticité recouvrant le péritoine. Avec la cholécystite et la cholélithiase, une douleur aiguë et une tension musculaire réflexe dans la paroi abdominale antérieure de l'hypochondre droit rendent la palpation plus difficile.

Cette méthode de palpation du foie et de la vésicule biliaire est la plus simple, la plus pratique et donne les meilleurs résultats. La difficulté de la palpation et en même temps la conscience que cela seul permet d’obtenir des données précieuses pour le diagnostic, obligées de rechercher la meilleure méthode de palpation. Diverses techniques ont été proposées, qui se résument principalement aux différentes positions des mains de l'investigateur ou au changement d'attitude de l'investigateur vis-à-vis du patient. Cependant, ces méthodes ne présentent aucun avantage dans l'étude du foie et de la vésicule biliaire. Il ne s'agit pas d'une variété de techniques, mais de l'expérience de l'investigateur et de la conduite systématique du plan pour l'étude de la cavité abdominale dans son ensemble.

La méthode de percussion permet de déterminer les limites, la taille et la configuration du foie. Les percussions déterminent les limites supérieure et inférieure du foie. Il existe des limites supérieures de deux types de matité hépatique: la matité relative, qui donne une idée de la limite supérieure vraie du foie et la matité absolue, c'est-à-dire la limite supérieure de la surface antérieure du foie, directement adjacente à la poitrine et non recouverte par les poumons. En pratique, ils se limitent à déterminer uniquement les limites de la matité absolue du foie, car la position de la limite supérieure de la matité relative du foie n’est pas constante et dépend de la taille et de la forme de la poitrine, de la hauteur du dôme droit du diaphragme. De plus, le bord supérieur du foie est très profondément caché sous les poumons et la limite supérieure de la matité relative du foie est difficile à déterminer. À la fin, dans presque tous les cas, une hypertrophie du foie se produit principalement vers le bas, à en juger par la position de son bord inférieur.

La percussion hépatique est réalisée conformément aux règles générales de la percussion topographique. Pour déterminer la limite supérieure de la matité absolue du foie, appliquez une percussion silencieuse. Percussion de haut en bas le long des lignes verticales, comme pour déterminer les limites inférieures du poumon droit. Les frontières contrastent entre le son pulmonaire clair et le blunt du foie. La limite trouvée est marquée par des points sur la peau le long du bord supérieur du plemètre de doigt sur chaque ligne verticale. Normalement, la limite supérieure de la matité hépatique absolue se situe le long de la droite okolovrudnoy au bord supérieur de la côte VI, le long de la ligne médio-claviculaire droite sur la côte VI et le long de la ligne axillaire antérieure droite sur la côte VII, c'est-à-dire que la limite supérieure de la matité hépatique absolue correspond à la position du bord inférieur. poumon droit. De la même manière, il est possible d’établir la position du bord supérieur du foie et en arrière, mais on se limite généralement à déterminer le long des trois lignes indiquées.

Il est difficile de déterminer la limite inférieure de la matité absolue du foie en raison de la proximité des organes creux (estomac, intestins), qui provoquent une tympanite élevée pendant la percussion, masquant ainsi le son hépatique. Compte tenu de cela, vous devez utiliser les percussions les plus silencieuses et, mieux encore, les percussions directes à un doigt, selon la méthode Obraztsov. Selon Obraztsov Strazhesko, la limite inférieure de la matité absolue du foie commence dans la région de la moitié droite de l'abdomen, le long de la ligne axillaire antérieure droite, à l'horizontale du patient. Le pulsimètre à doigt est installé parallèlement à la position voulue du bord inférieur du foie et à une telle distance de celui-ci, de sorte que vous entendez un son tympanique (par exemple, au niveau du nombril ou au-dessous). En déplaçant progressivement le doigt-plysimètre vers le haut, atteignez la limite du passage d'un son tympanique à un son totalement stupide. À ce stade, le long de chaque ligne verticale (ligne médio-claviculaire droite, ligne okoloprudinnaya droite, ligne médiane antérieure), et avec une augmentation significative du foie et le long de la ligne sternale postérieure gauche, faire une marque sur la peau, mais le bord inférieur du doigt-plessimètre

Lors de la détermination du bord gauche de la matité hépatique absolue, le doigt est positionné perpendiculairement au bord de l’arc costal gauche au niveau VIII des côtes IX et percuté à droite directement sous le bord de l’arc costal jusqu’au point de transition du son tympanique (dans la région de l’espace Traube) pour émousser.

Normalement, la limite inférieure de la matité hépatique absolue dans la position horizontale d'un patient présentant une forme de thorax normosténique passe dans la ligne axillaire antérieure droite sur la côte X, le long de la ligne mi-claviculaire au bord inférieur de l'arc costal droit, le long de la ligne okolovrudnoy droite 2 cm sous le bord inférieur de la côte droite l'arc, le long de la ligne médiane antérieure, à 3 6 cm du bord inférieur de l'apophyse xiphoïde (à la limite du tiers supérieur de la distance entre la base de l'apophyse xiphoïde et le nombril), à gauche n'entre pas dans la ligne médiane postérieure. La position du bord inférieur du foie et à l'état normal peut être différente en fonction de la forme de la poitrine, de la constitution d'une personne, mais cela ne se reflète principalement qu'au niveau de sa position le long de la ligne médiane antérieure. Ainsi, dans le cas de thorax hypersthénique, le bord inférieur du foie est légèrement supérieur au niveau indiqué, et dans le thorax asthénique ci-dessous, à peu près à mi-chemin de la base de l'apophyse xiphoïde jusqu'au nombril. Le déplacement du bord inférieur du foie vers le bas de 1 à 1,5 cm est noté en position verticale du patient. Avec une augmentation du foie, la limite de l’emplacement de son bord inférieur est mesurée à partir du bord de l’arc costal et du processus xiphoïde; la limite du lobe gauche du foie est déterminée par la droite okolovrudnoy à partir du bord de l'arc costal et à gauche de celle-ci (le long de l'arc costal).

Les résultats de la percussion hépatique nous permettent de déterminer la hauteur et la taille de la matité hépatique. Pour ce faire, les lignes verticales mesurent la distance entre les deux points correspondants des limites supérieure et inférieure de la matité absolue du foie. Cette hauteur est normale sur la ligne axillaire antérieure droite est comprise entre 10 et 12 cm. le long de la ligne médio-claviculaire droite, de 9 à 11 cm, et du long de l’okolovrudnoy, de 8 à 11 cm. Il est difficile de déterminer la zone de percussion de la matité hépatique (elle se confond avec la zone du son sourd formé par une épaisse couche de muscles du bas du dos, des reins et du pancréas), mais parfois sous la forme d'une bande de largeur de 4-6cm. Cela évite la conclusion erronée concernant l’agrandissement du foie dans les cas où celui-ci est abaissé et sort de sous l’arcade costale droite, et est également légèrement pivoté autour de son axe antérieurement, puis la ligne de son émoussé derrière s’est rétrécie.

Percussion du foie Kurlov. Selon Kurlov, les percussions hépatiques déterminent les trois dimensions suivantes: la première taille le long de la ligne médio-claviculaire droite, de la limite supérieure à la limite inférieure de la matité absolue du foie (normale 9 11 cm), la deuxième taille le long de la ligne médiane antérieure du bord supérieur du foie au bas (normal7) 9 cm), la troisième dimension le long du bord de l’arc costal (normalement 6–8 cm).

La définition des limites de percussion du foie et de sa taille a une valeur diagnostique. Cependant, le déplacement du bord supérieur (haut ou bas) est plus souvent associé à des modifications extrahépatiques (position haute ou basse du diaphragme), à ​​la présence d'abcès sous-phrénique, de pneumothorax, de pleurésie exudative). Seule l’échinococcose et le cancer du foie peuvent faire remonter sa limite supérieure. Le déplacement du bord inférieur du foie vers le haut indique une diminution de sa taille, mais peut également être noté lors de flatulences et d'ascites, poussant le foie vers le haut. Un déplacement vers le bas du bord inférieur du foie est généralement observé avec une augmentation du corps résultant de divers processus pathologiques (hépatite, cirrhose, cancer, échinocoque, stase du sang dans l'insuffisance cardiaque, etc.), mais parfois en raison de la position basse du diaphragme. L'observation systématique des limites du foie par percussion en modifiant la hauteur de la matité hépatique vous permet de juger de l'augmentation ou de la diminution de cet organe au cours de l'évolution de la maladie.

La vésicule biliaire percutanée n’est généralement pas détectée, mais elle peut être déterminée avec une augmentation significative au moyen d’une percussion très silencieuse.

Les percussions sont utilisées non seulement pour déterminer la taille du foie et de la vésicule biliaire (percussions topographiques), mais aussi pour évaluer leur état: des percussions (à la prudence) à la surface du foie élargi ou sur la région de la vésicule biliaire provoquent des sensations douloureuses lors de processus inflammatoires (hépatite, cholécystite, pericholécystite et autres). L'éclatement (succusio) le long de l'arcade costale droite provoque également des douleurs dans les maladies du foie et des voies biliaires, en particulier dans la cholélithiase (symptôme de Ortner).

La palpation de la rate est réalisée dans la position du patient couché sur le dos ou sur le côté droit. Dans le premier cas, le patient est allongé sur un lit avec la tête basse, les bras tendus le long du corps et les jambes également. Dans le second cas, le patient est placé du côté droit, la tête légèrement inclinée vers la poitrine, le bras gauche plié au niveau de l’articulation du coude se trouvant sur la surface antérieure de la poitrine, la jambe droite est étendue, la gauche repliée au niveau des articulations du genou et de la hanche. Dans cette position, les abdominaux sont relâchés au maximum et la rate se rapproche en avant. Tout cela facilite sa définition par la palpation, même avec une légère augmentation. Le médecin est assis à la droite du patient qui lui fait face. Le médecin place sa main gauche sur la moitié gauche du thorax du patient, entre les côtes VII et X, le long des lignes axillaires, et le serre un peu, limitant ses mouvements pendant la respiration. Le médecin place sa main droite avec les doigts légèrement courbés sur la surface antérolatérale de la paroi abdominale du patient au bord de l’arc costal, à la jonction de l’extrémité de la côte X au niveau de la jonction ou, si les données d’examen et de percussion préliminaire suggèrent une rate élargie, à l’emplacement prévu de son bord inférieur antérieur. Puis, lors de l’expiration du patient avec la main droite, le médecin appuie légèrement sur la paroi abdominale pour former une poche; le médecin suggère alors au patient de prendre une profonde respiration. Au moment de l’inhalation, si la rate est palpable et si elle est pratiquée correctement, la rate, descendant vers le bas, avec sa marge antérieure, se rapproche des doigts de la main droite du médecin, s’appuie contre eux et se glisse sous eux avec davantage de mouvement. Cette technique est répétée plusieurs fois, en essayant d'explorer toute la palpation du bord de la rate. En même temps, faites attention à la taille, à la douleur, à la densité (texture), à ​​la forme, à la mobilité de la rate, déterminez la présence de coupures sur le bord antérieur. Caractéristique de la rate, une ou plusieurs coupes sur le bord antérieur sont déterminées avec une augmentation importante. Ils permettent de distinguer la rate des autres organes abdominaux hypertrophiés, tels que le rein gauche. Avec une augmentation significative de la rate, il est également possible d'étudier sa surface antérieure depuis le dessous de l'arc costal.

Normalement, la rate n'est pas palpable. Il ne devient accessible à la palpation qu’avec une omission significative (rarement avec un degré d’entéroptose extrême), le plus souvent avec une augmentation. Une hypertrophie de la rate est observée dans certaines maladies infectieuses aiguës et chroniques (typhoïde abdominale et récurrente, maladie de Botkin, sepsie, paludisme, etc.), dans la cirrhose du foie, la thrombose ou la compression de la veine splénique, ainsi que dans de nombreuses maladies du système hématopoïétique (anémie hémolytique, purpura thrombocytique). leucémie aiguë et chronique). Une augmentation significative de la rate est appelée splénomégalie (du grec. Splen-rate, megas-large). Le gonflement le plus important de la rate est observé au stade final de la leucémie myéloïde chronique, au cours de laquelle elle occupe souvent toute la moitié gauche de l'abdomen et, avec son pôle inférieur, passe dans le pelvis.

Dans les maladies infectieuses aiguës, la densité de la rate est faible; la rate avec sepsis est particulièrement molle, avec une consistance de consistance. Dans les maladies infectieuses chroniques, la cirrhose du foie et la leucémie, la rate devient dense; il est très dense dans l'amylose.

Dans la plupart des maladies, la palpation de la rate est indolore. Il devient douloureux en cas d'infarctus de la rate, de périsplénite, ainsi qu'en cas d'augmentation rapide due à l'étirement de la capsule, par exemple lorsque le sang veineux y stagne lors d'une thrombose de la veine splénique. La surface de la rate est généralement uniforme, les irrégularités de son bord et de sa surface sont déterminées par une périsplénite et une crise cardiaque ancienne (il y a des rétractions), sa rugosité de surface est observée avec des gencives syphilitiques, de l'échinocoque et d'autres kystes et des tumeurs de la rate extrêmement rares.

La mobilité de la rate est généralement assez importante. c'est de la priperisplenite limitee. Vapeur hypertrophiée lorsque la respiration n'est pas mobile, mais il est généralement toujours possible de la déplacer à la main lors de la palpation. Souvent, lorsque la leucémie augmente, non seulement la rate, mais aussi le foie (en raison d'une métaplasie), qui est également examiné par palpation.

Dans l'étude du système des organes hématopoïétiques, la percussion a une valeur limitée: elle n'est utilisée que pour déterminer approximativement la taille de la rate. En raison du fait que la rate est entourée d'organes creux (estomac, intestins) contenant de l'air et émettant un son tympan fort lors de la percussion, sa taille et ses limites ne peuvent pas être déterminées avec précision par cette méthode.

La percussion est effectuée dans la position du patient debout ou couché sur le côté droit. Vous devez passer très doucement d’un son clair à un son émoussé; mieux utiliser la méthode Obraztsova. Pour déterminer le diamètre de la matité splénique, la percussion est effectuée le long d'une ligne latérale de 4 cm par rapport à la ligne costale-articulaire gauche (cette ligne relie l'articulation sterno-claviculaire à l'extrémité libre de la côte XI). Normalement, la matité splénique est déterminée entre les côtes IX et XI: sa taille est de 4 à 6 cm. La longueur de la rate se situe à l’intérieur de la ligne costo-articulaire; taille de percussion matité de la longueur de la rate est 6-8 cm

Examen de la rate

Brève anatomie de la rate. Brève physiologie de la rate. Examen de la rate. Percussion de la rate. Palpation de la rate. Auscultation de la rate.

Brève anatomie de la rate

La rate (C) est un organe parenchymal non apparié, sa longueur est de 8,0 à 15,0 cm, sa largeur de 6,0 à 9,0 cm, son épaisseur de 4,0 à 6,0 cm, son poids est d'environ 170 g. La forme de la rate est ovoïde avec un pôle inférieur pointu.

• la surface diaphragmatique convexe externe adjacente à la partie costale du diaphragme, et
• surface viscérale faisant face aux autres organes abdominaux.

La partie antérieure de la surface viscérale de la rate est adjacente à l'estomac (surface gastrique), tandis que la partie postérieure-inférieure est adjacente au rein et à la glande surrénale (surface rénale). Rate inférieure en contact avec la courbure du gros intestin.

Aux limites des parties antérieure et postérieure de la surface inférieure, il y a des portes de la rate - l'endroit où les artères, les nerfs entrent et où les veines et les vaisseaux lymphatiques la quittent.

La rate se trouve directement sous le dôme gauche du diaphragme, entre les neuvième et neuvième côtes. Le grand axe de la rate coïncide avec le bord X. Derrière le bord postérieur supérieur de la rate n’atteint pas la colonne vertébrale de 3 à 4 cm, devant: son bord antérieur-inférieur ne dépasse pas la ligne axillaire antérieure et l’arc costal.

En asthénique, la rate est plus verticale et plus basse,
dans hypersthenics, plus horizontalement et haut.

La taille, le remplissage, la position de l'estomac et du côlon transverse affectent de manière significative la position de la rate.

Le péritoine recouvre la rate de tous les côtés, à l’exclusion de la porte et du site auquel la queue du pancréas est attachée.

Les duplications du péritoine forment les ligaments:

• gastro-splénique,
• diaphragmatique-splénique,
• splénique-rénal.

La fixation de la rate est assurée par la pression intra-abdominale, les ligaments phréno-spléniques et diaphragmatiques du côlon. La rate a sa propre capsule fibreuse.

L'approvisionnement en sang de la rate est l'artère splénique, la plus grande branche du tronc coeliaque. La longueur de l'artère est comprise entre 8,0 et 30,0 cm, le diamètre entre 0,5 et 1,2 cm, la veine splénique est 1,5 fois plus grande que celle de l'artère splénique. Le drainage lymphatique de la rate se fait par les vaisseaux lymphatiques et les ganglions lymphatiques, concentrés dans la zone de sa porte. La lymphe se rend aux ganglions cœliaque.

La rate est innervée par les branches du plexus cœliaque et des nerfs vagues, qui forment un puissant plexus sous-cutané et plus mince dans la région de la porte de la rate.

Brève physiologie de la rate

La rate fait partie des organes vitaux.

• immunologique,
• filtration,
• hématopoïétique et
• fonction de dépôt
• participe à un métabolisme, en particulier, fer, protéines, etc.

La fonction immunitaire de la rate est la capture et le traitement des substances nocives par les macrophages, la purification du sang à partir de divers agents étrangers: bactéries, virus, endotoxines, ainsi que des composants insolubles des débris cellulaires lors de brûlures, blessures, etc.

Les cellules spléniques reconnaissent les anticorps étrangers et synthétisent des anticorps spécifiques.

La rate contrôle les cellules sanguines en circulation, elle détruit les érythrocytes vieillissants et défectueux, élimine les inclusions granulaires des érythrocytes (veau Jolly, Heinz, granules de fer).

Les macrophages spléniques réutilisent le fer provenant de globules rouges détruits et le transforment en transferrine.

On pense que la mort des leucocytes survient non seulement dans les poumons, le foie, mais aussi dans la rate; les plaquettes sont détruites dans le foie et la rate. La rate détruit non seulement les éléments formés du sang, mais aussi les accumule: globules rouges, globules blancs, plaquettes. 30 à 50% des plaquettes circulantes se déposent dans la rate et, si nécessaire, peuvent être libérées dans le sang. Normalement, la rate ne contient pas plus de 20 à 40 ml de sang, mais un dépôt peut être créé dans certaines conditions.

La rate est impliquée dans le métabolisme des protéines, synthétise l'albumine, la globine (composant protéique de l'hémoglobine), facteur VIII du système de coagulation sanguine. La participation de la rate à la formation d'immunoglobulines est importante, car elle produit des lymphocytes et des monocytes.

Examen de la rate

L’étude de la rate commence par une évaluation de la taille de l’abdomen, de la symétrie de ses moitiés gauche et droite, de la sévérité de l’approfondissement de l’abdomen au bord de l’arcade costale gauche.

Chez une personne en bonne santé, la taille et la forme de l'abdomen correspondent au type de constitution, au sexe, au degré de grosseur et au développement physique.

Vue de l'abdomen en position horizontale, une petite dépression est généralement déterminée au bord des arcs costaux à gauche et à droite.

Les processus pathologiques de la rate sont toujours accompagnés par son augmentation de dimensions insignifiantes à des dimensions colossales, lorsque la rate peut atteindre la fosse iliaque.

Avec une augmentation importante de la rate, la taille de l'abdomen augmente, elle acquiert une asymétrie avec l'éjection de la moitié gauche et, dans la position horizontale du patient à travers la paroi abdominale, on peut voir les contours de la rate agrandie. Ceci est particulièrement visible chez les patients émaciés et cachectiques. Parallèlement à cela, l'approfondissement de l'abdomen au bord gauche de l'arc costal, et même la saillie de la partie inférieure de la moitié gauche de la poitrine est lissée ou disparaît.

Percussion de la rate

Au début de la percussion de la rate, il est important de se rappeler qu’elle se situe dans la partie arrière de l’hypochondre gauche, que cet organe est de petite taille, qu’un tiers de la rate est très profond et que la percussion est inaccessible. Seuls les 2/3 de sa surface diaphragmatique, située directement sous la paroi thoracique, peuvent être percutés.

Fig. 443. Projection de l'ovale de la rate sur la paroi thoracique. La longueur de l'ovale se situe sur le bord X, le diamètre - entre les bords IX et XI.

La zone de projection de la rate sur la paroi thoracique ressemble à un ovale à dos tronqué. Un ovale est projeté sur la surface latérale du thorax entre les côtes IX et XI, sa ligne longitudinale se trouvant sur le bord en X (Fig. 443).

La partie de la rate accessible aux percussions est entourée d’organes contenant de l’air (poumons, estomac, intestins). Il est donc préférable de la percuter avec une percussion directe et silencieuse, selon GF. Yanovsky, à la suite d'une stupidité absolue. Mais vous pouvez utiliser une percussion médiocre profonde, tandis que sur la rate, seule la matité sera déterminée en raison de son implication dans la sphère de percussion des tissus environnants, qui produisent un son tympanique puissant.

La percussion de la rate est réalisée dans la position verticale ou horizontale du patient, du côté droit (Fig. 444). Dans ces positions, le contenu liquide de l'estomac se déplace de la rate vers le bas ou vers la droite, ce qui améliore les conditions de l'étude. Finger-plezimetr installé sur les côtes et l'espace intercostal.

Fig. 444. Percussion de la rate dans la position du patient du côté droit. La séquence de définition des limites.

Après percussion, on mesure la longueur et le diamètre de la rate. Normalement, la longueur est de 6 à 8 cm et le diamètre de 4 à 6 cm.

Il est déterminé par 2 tailles d'ovale de la rate - le longitudinal et le latéral.

Le bord arrière supérieur de la longueur est percuté le long du dixième bord ou de l'espace intercostal. L'étude commence à partir de la colonne vertébrale, le compteur de pulsations digitales est installé parallèlement à la colonne vertébrale. Lorsque la matité ou la matité se produit, une marque est faite sur le bord extérieur du doigt.

Pour déterminer le bord inférieur antérieur de la rate longitudinale, la percussion commence au niveau du nombril en plaçant le doigt le long de la ligne médiane et se poursuit jusqu'au bord de l'arc costal jusqu'à l'apparition d'un aspect terne ou terne.

Le bord postérieur supérieur de la rate se situe normalement le long du bord X au niveau de la ligne axillaire scapulaire ou postérieure, l’antéropostérieur ne s’étendant pas au-delà du bord de l’arcade costale.

Le diamètre de la rate est déterminé par la ligne axillaire moyenne, la percussion supérieure commence à partir des côtes V-VI, sous le bord de l'arc costal ou légèrement en dessous. Il est possible de déterminer cette taille par percussion le long de la perpendiculaire au milieu de la longueur de la rate, en partant de la ligne axillaire antérieure puis postérieure. Le diamètre de la rate est généralement situé entre les côtes IX et XI, bien qu’elle puisse bouger, ce qui dépend du type de constitution. Normalement, la rate a une longueur de 6-8 cm et un diamètre de 4-6 cm.

En pratique clinique, il existe de nombreuses situations dans lesquelles il est difficile d'évaluer les résultats d'une percussion de la rate.

Les données de percussion peuvent différer de la taille réelle de la rate:

• lors de la compression du lobe inférieur du poumon sur l'épanchement pleural gauche ou gauche, une fausse augmentation de la taille de la rate sera détectée;
• dans l'emphysème des poumons, les poumons gonflés déplacent la rate vers le bas et la recouvrent, ce qui «réduit» la taille de la rate;
• avec une augmentation significative du lobe gauche du foie, il se produit une fusion des percussions du foie et de la rate, créant une fausse impression d'élargissement de la rate;
• avec un fort débordement des anses intestinales adjacentes à la rate avec des contenus solides ou liquides, une «augmentation» de la zone de matité splénique se produit;
• avec le gonflement de l'intestin, lorsque ses boucles sont situées entre la rate et la paroi thoracique ou des boucles gonflées de la rate otstenya sous le diaphragme, la zone de la matité splénique diminue;
• avec un épanchement significatif dans la cavité abdominale dans une position horizontale du patient pour déterminer la matité splénique est impossible en raison de la fusion de deux matité.

Ainsi, sur la base de ce qui a été présenté, une augmentation de la rate ne peut être jugée que par une augmentation significative de la surface de sa matité à la percussion et sous l’état de santé des organes entourant la rate.

Une augmentation réelle de la matité de la rate par percussion est un symptôme inconditionnel de la pathologie, et elle se produit pour plusieurs raisons, comme nous le verrons dans la section sur la palpation de la rate. Dans ces cas, lorsque l'examen de l'abdomen et la palpation superficielle de l'abdomen révèlent des signes évidents de splénomégalie, il est insensé de déterminer la taille de la rate par percussion, sa palpation sera plus informative.

Palpation de la rate

La palpation fait référence aux principales méthodes de recherche de la rate. Lors de la palpation superficielle de l'abdomen, il est nécessaire d'examiner soigneusement l'hypochondre gauche, car même avec une légère augmentation de la rate au bord de l'arc costal, vous pouvez le sentir sous la forme d'une formation en forme de cône dense émanant de l'hypochondre.

La palpation de la rate est réalisée dans la position du patient sur le dos et / ou en diagonale du côté droit sous un angle de 45 ° (Fig. 445).

Et - palpation chez le patient à l'arrière (vue de dessus),

Fig. 445. Palpation de la rate.
B - palpation dans la position du patient sur le côté. Le médecin s'accroupit près du canapé ou se met à genoux

Le principe de la palpation est le même dans les deux cas. La position du côté droit est considérée comme plus efficace, elle contribue à une plus grande relaxation des muscles de la moitié gauche de l'abdomen et à un déplacement de la rate vers le bas, mais un inconvénient pour le médecin est créé: pour une meilleure pénétration des doigts palpés dans l'hypochondre, le médecin doit s'asseoir sur le canapé ou se mettre à genoux.

La palpation à la verticale du patient est souvent difficile à cause de la tension des muscles abdominaux. À la palpation de la rate dans la position du patient sur son dos, il devrait s'approcher du bord droit du lit, ses jambes doivent être tendues et ses bras doivent être étendus le long du corps. Le médecin prend la position habituelle près du lit. La main gauche du médecin est placée sur la moitié gauche du thorax du patient, au niveau de la ligne axillaire antérieure le long des côtes VII-X, les doigts dirigés vers la colonne vertébrale. En respirant le sujet à tester, il convient de restreindre le mouvement de l'arc costal, créant ainsi les conditions d'un déplacement plus important de la rate vers le bas. La main droite avec les phalanges terminales légèrement pliées des doigts est posée à plat sur le ventre, les doigts perpendiculaires à l’arc costal au niveau de l’extrémité de la côte X ou de la ligne axillaire antérieure directement au bord de l’arc costal ou légèrement en retrait de celle-ci.

S'il existe déjà des informations sur la position du pôle inférieur de la rate sur les résultats de palpation ou de percussion superficielle, les doigts sont alors placés à 1 ou 2 cm. Ensuite, un pli cutané est réalisé avec les doigts se déplaçant de 3 à 4 cm de l’arc costal.

Avec l'expiration de chaque patient, les doigts de la main droite s'enfoncent doucement dans l'hypochondre sous un angle de 35 à 45 °, formant une poche de la même manière que lors de la palpation du foie. Habituellement, 2-3 plongées suffisent. Si les doigts pénètrent superficiellement sous l'arcade costale, ils peuvent repousser ou repousser la rate dans l'hypochondre, sous le diaphragme. Par conséquent, nous soulignons encore une fois - les doigts s'enfoncent vers l'avant et le bas.

Après avoir pénétré profondément dans l'hypochondre, le médecin demande au patient de prendre une profonde respiration calme et profonde avec un «ventre». Au plus fort de l'inhalation, la rate descend le plus possible et pénètre dans la poche située entre l'arcade costale et le dos des doigts. À l'expiration, il revient à sa position initiale en glissant sur les doigts. À ce moment, le médecin évalue sa qualité. À la hauteur de l'inhalation, il est préférable de faire glisser vos doigts vers le bord extérieur de l'arcade costale, c'est-à-dire de vous retirer activement de l'hypochondre, sans quitter le bord des côtes.

Dans certains cas, la rate peut ne pas tomber dans la poche et se toucher, cogner contre les doigts du médecin, ce qui est également une information précieuse.

À la palpation de la rate dans la position du patient sur le côté, il tourne à droite jusqu'à 45 ° du plan du canapé, place les deux mains sous la joue droite, sa jambe droite est étirée et la jambe gauche est pliée pour détendre les muscles abdominaux. Le médecin peut être dans la position habituelle, si le divan est bas et qu’il n’ya pas assez de plasticité dans l’articulation du poignet, il est alors nécessaire de s’accroupir ou de se tenir debout sur le genou droit. Cela permet d'obtenir une position plus confortable de la main droite qui, comme dans l'étude sur le dos, doit reposer à plat sur le ventre du sujet. La technique de palpation ultérieure ne diffère pas de ce qui précède.

Quelle que soit la méthode de palpation chez une personne en bonne santé, la rate n’est pas palpable. Il est possible de sonder le pôle inférieur de la rate seulement dans de rares cas, chez les femmes asthéniques présentant une position basse du diaphragme entraînant le déplacement de la rate. Elle se définit comme une langue élastique, indolore et facilement déplaçable.

Si la rate est palpable dans une autre situation, il s'agit alors d'un signe d'agrandissement ou d'omission. La rate élargie devient toujours plus dense que la normale.

Si la rate est grosse et dépasse de manière significative sous l'arcade costale, les méthodes de palpation ci-dessus ne s'appliquent pas. Une telle rate est ressentie à travers la paroi abdominale, on examine toute la surface accessible et tout le contour.

La rate palpable doit être décrite comme suit:

• valeur
• forme
• la densité;
• la nature de la surface et des bords;
• la présence de coupes sur le bord d'attaque;
• la mobilité;
• douleur

Certains processus pathologiques de la rate (lésion traumatique, rupture spontanée, abcès) s'accompagnent d'une tension réflexe des muscles de la paroi abdominale antérieure, qui est déjà détectée avec une palpation superficielle. Dans ce cas, la palpation n'est pas profonde. La tension est généralement localisée dans la moitié gauche de l'abdomen, et particulièrement au bord de l'arc costal gauche.

Une lésion traumatique de la rate se produit lorsque vous frappez la rate, une compression de la poitrine, une fracture de la côte à la gauche et une chute du côté gauche. Une rupture spontanée de la rate survient parfois avec une mononucléose infectieuse, un lymphosarcome, une leucémie myéloïde, une carie tumorale de la rate, un étirement excessif de la capsule avec une splénomégalie. Avec l'abcès de la rate, le processus inflammatoire peut se propager à la capsule de la rate avec l'implication du péritoine et une péritonite locale se développe.

La localisation de la rate de taille normale (et accrue) peut être atypique. Lorsque la disposition des organes internes est située à droite, et lorsqu'elle est faiblement fixée par l'appareil ligamentaire, la rate tombe en dessous de l'arc costal, parfois de manière significative. Parfois, il peut être dans le sac herniaire de la hernie ombilicale («hernie splénique»).

Une rate hypertrophiée est facilement palpable.

L'augmentation est classiquement divisée en:

• léger ou modéré;
• très grand.

On considère qu'il y a une légère augmentation lorsque la rate dépasse de 2 à 6 cm du bord de l'arcade costale.Très grande - lorsque le pôle inférieur de la rate atteint la fosse iliaque gauche et va même jusqu'à la moitié droite de l'abdomen.

Une légère augmentation de la rate est observée dans les maladies infectieuses aiguës (sepsis, typhoïde, hépatite, paludisme, syphilis) et dans certaines infections chroniques (paludisme, syphilis), dans la cirrhose du foie, dans certaines maladies du sang (certains types d'anémie, de polycythémie, de myélose aiguë et chronique) ainsi que dans la tuberculose de la rate, la lymphogranulomatose, les maladies systémiques du tissu conjonctif, les maladies d'accumulation.

Une hypertrophie de la rate (splénomégalie) est observée dans les leucémies, l'amylose, la leishmaniose, le paludisme chronique, la cirrhose du foie, la thrombose de la veine splénique, l'échinococcose de la rate et l'abcès de la rate.

La densité de la rate agrandie peut être différente. Il existe une interdépendance entre l'élargissement et la densité de la rate. Plus la rate est grosse, plus elle est dense. Un léger épaississement de la rate est observé dans les maladies infectieuses aiguës, dans les maladies chroniques, la densité augmente. Nous attirons l'attention sur la réaction particulière de la rate en cas d'infections aiguës: elle augmente légèrement, s'épaissit légèrement et acquiert une consistance. La densité ligneuse de la rate est marquée par l'amylose, un cancer de la rate.

La surface de la rate élargie peut être uniforme et noueuse. Souvent, même avec une augmentation significative de sa surface est maintenue en douceur. La rate grumeleuse devient une périsplénite à la suite du dépôt de fibrine à sa surface, au cours du processus gommeux (syphilis), dans le cancer de la rate, après avoir subi un infarctus de la rate, parfois une leucémie chronique. Une saillie limitée à la surface antérieure de la rate est observée dans les échinocoques à chambre unique, les kystes et les abcès de la rate. En palpant une rate hypertrophiée, une ou plusieurs coupes horizontales, souvent profondes, peuvent être identifiées à son bord antérieur. La présence de coupures confirme qu'il s'agit d'une rate, et non d'un rein ou d'une tumeur.

Douleur à la palpation de la rate normale et dans la plupart des cas absente.

Cela ne se produit que lorsque:

• l'élargissement rapide de la rate et, par conséquent, l'étirement rapide de sa capsule sensible;
• inflammation du péritoine recouvrant la rate, ainsi que son étirement rapide;
• rupture de la rate;
• tordre les jambes de la rate mobile.

L'élargissement rapide de la rate est plus fréquent en cas de paludisme et de fièvre récurrente; avec d'autres infections, il se produit lentement et l'élargissement de la rate est indolore. Un étirement rapide de la capsule de la rate est possible avec une thrombose des veines splénique et hépatique, avec un abcès de la rate, un hématome sous-capsulaire, qui s'accompagne toujours d'une douleur à la palpation. L'élargissement lent de la rate jusqu'à la splénomégalie de la douleur palpatrice ne survient pas.

La rate recouverte d'un péritoine enflammé est toujours douloureuse à la palpation. La gravité de la douleur peut être différente. L'inflammation du péritoine - périspléite, se développe lorsque l'inflammation passe de la rate ou des organes voisins au péritoine. La douleur due à l'irritation du péritoine survient non seulement lors de la palpation, mais également lorsque le patient change de position, prend une profonde respiration, tousse et éternue.

Une rate hypertrophiée ressemble parfois à une hypertrophie du rein gauche. Pour la différenciation, il est nécessaire d'utiliser la palpation de ces organes dans la position verticale du patient. Dans ces conditions, la rate retourne généralement dans l'hypochondre et est moins palpable, tandis que le rein, au contraire, est un peu plus bas et plus palpable.

Avec l'ascite, la palpation de la rate est difficile. Si l'épanchement est important, il est préférable d'utiliser la palpation par bulletin de vote, comme pour la palpation du foie. Le patient doit être sur le dos, le médecin pose la main droite de la même manière que lorsque la rate est palpée, le bout des doigts doit être placé au bord de la voûte costale. Sans arracher les doigts de la peau, de courtes plongées saccadées sont effectuées profondément dans la cavité abdominale en direction de l'emplacement prévu de la rate. S'il y a sensation de toucher un corps solide, de pénétrer profondément après une poussée, puis de ressortir sous les doigts, il y a alors lieu de supposer une rate hypertrophiée ("symptôme de la glace flottante"). Ainsi, toute la zone de l'hypochondre gauche est examinée, ainsi que jusqu'au nombril.

Auscultation de la rate

Il a une valeur limitée. Il est effectué sur le fond du calme, puis de la respiration diaphragmatique profonde (respiration "ventre").

Fig. 446. Auscultation de la rate

Le phonendoscope est installé avec une rate non élargie au bord de l'arc costal et avec une rate élargie, directement au-dessus de la rate (Fig. 446).

L'écoute de 3 à 4 cycles respiratoires est suffisante. Examine toute la surface de palpation disponible. Chez une personne en bonne santé, après l'auscultation de la région de la rate, le bruit de friction des feuilles du péritoine n'est pas audible, seul le péristaltisme intestinal est entendu. Avec le développement de la périsplénite sur la rate, on peut écouter le bruit de friction péritonéal, ressemblant au bruit de friction pleural.

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