Le côlon sigmoïde est palpable dans la région iléale gauche, il est indolore, il a la forme d'un cylindre de 2 cm d'épaisseur, de consistance dense, de surface lisse, de mobilité - 2 cm dans les deux sens; le grondement n'est pas marqué.
Le caecum est palpable dans la région iléale droite sous la forme d’un cylindre lisse et indolore, de consistance molle, d’une épaisseur de 3 cm; mobilité - 1 cm dans les deux sens; il y a un léger grondement; la surface est lisse.
L'iléon terminal est palpé dans l'iléon droit sous la forme d'un cylindre lisse, dense et indolore, d'un diamètre de 1 cm; mobilité - 3 cm dans les deux sens; le grondement n'est pas marqué.
Le processus vermiforme du caecum n'est pas palpé.
La petite courbure de l'estomac n'est pas palpable, la plus grande courbure de l'estomac n'est pas palpable, le portier ne palpe pas.
Le côlon transversal est palpable à 2 cm sous le nombril sous la forme d'un cylindre de consistance dense et indolore de 2,5 cm d'épaisseur, à surface lisse; mobilité dans les deux sens - 4 cm; le grondement est absent.
La partie ascendante du côlon est palpable dans la zone du flanc droit sous la forme d'une consistance de cylindre souple avec une surface lisse, de 3 cm d'épaisseur, indolore, sédentaire; il y a un léger grondement.
La partie descendante du côlon est palpable dans la zone du flanc gauche sous la forme d'un cylindre de consistance molle avec une surface lisse, de 3 cm d'épaisseur, indolore, se déplaçant lentement; le grondement est absent.
La palpation du foie selon Obraztsova: le bord inférieur du foie ne dépasse pas sous l'arcade costale droite, il est situé au bord de l'arc costal le long de la ligne médio-claviculaire droite; doux, avec une surface lisse, nette, lisse, sans douleur. On n'observe pas de pulsation pendant la palpation du foie.
Palpation de la vésicule biliaire La vésicule biliaire n'est pas palpable. Symptômes Zakharyin, Lepene, Kera-Gausman, Ortner, Obraztsova-Murphy, Courvoisier, Georgievsky-Myussi négatifs.
Palpation du pancréas Le pancréas n'est pas palpable. Douleur dans le triangle Chauffard n'est pas marqué. La douleur au point Desjardins est absente. Symptômes de Grotta, Mayo-Robson, Katcha négatif.
Palpation de la rate en position horizontale et du côté droit (selon Sali). La rate n'est pas palpable.
Symptôme Porgesa négatif.
5. Percussion de l'abdomen: le liquide dans la cavité abdominale n'est pas défini. Symptôme Obraztsova négatif.
Taille du foie de percussion selon Kurlov:
- 8 cm - le long de la ligne médio-claviculaire droite;
- 7 cm - le long de la ligne médiane antérieure;
- 5 cm - le long de l'arc costal gauche.
Dimensions de la rate par percussion: longitudinal - 7 cm, transversal - 6 cm.
6. Auscultation: des bruits sont entendus dans toutes les parties de l'intestin. Le bruit de friction du péritoine sur le foie, la rate ne se fait pas entendre.
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2. Principes de la palpation méthodique profonde, glissante, selon V. P. Obraztsov et N. D. Strazhesko
2. Principes de la palpation méthodique profonde, glissante, selon V. P. Obraztsov et N. D. Strazhesko
La palpation des organes abdominaux, lorsqu'elle est effectuée par un spécialiste expérimenté et qualifié, peut être précise sur le plan diagnostique, accessible, ne nécessite aucun équipement supplémentaire et aucune intervention dans le corps humain, n'est pas dangereuse pour la santé humaine par la méthode de recherche. Procéder à une palpation orientale et profonde superficielle selon la méthode d'Obraztsova et Strazhesko.
Palpation superficielle. Elle est réalisée de gauche à droite en l'absence de plaintes de douleur abdominale et vers le centre de la douleur, le cas échéant. L'étude est réalisée avec des mouvements doux, en exerçant une légère pression. Les objectifs de l'étude sont de déterminer les formations pathologiques de grande taille, la présence de hernies ou de points faibles de la paroi abdominale antérieure, une détermination approximative de la zone de douleur et de la tension musculaire de la paroi abdominale antérieure.
Palpation profonde. Conduit dans une séquence strictement définie (côlon sigmoïde, caecum, appendice, iléon, côlon ascendant, côlon descendant, côlon transverse, estomac, intestins, foie, rate, pancréas et reins).
Méthodes de palpation profonde. Premièrement, vous devez installer correctement les mains, en plaçant fermement sa main sur la surface de la paroi abdominale antérieure et ses doigts légèrement pliés. Ensuite, l'attention du patient est détournée pour détendre les muscles de la paroi abdominale antérieure et pour permettre une respiration uniforme. A ce moment, un pli cutané est formé, puis lors de l'expiration du patient, en plongeant doucement la main dans le pli résultant, une palpation est effectuée.
Évaluez la valeur (longueur, diamètre) de la masse palpable, du grondement lors de la palpation, de la douceur, de la tubérosité, de la luxation de palpation, de la texture et de la forme. Avec la douleur, définie lors de la palpation superficielle, la palpation profonde est effectuée avec beaucoup de soin. Le côlon sigmoïde est palpé dans la région iléale gauche (le côlon sigmoïde est défini comme un cylindre de 2 cm de diamètre, indolore, à surface lisse, de consistance élastique dense, ne grogne pas), le processus aveugle et vermiforme se situe dans la région iléale droite (le cecum est de 4 cm de diamètre, palpation indolore, grondante, ayant une surface lisse, texture dense, changeante) entre la troisième et la troisième ligne reliant l’épine iliaque supérieure supérieure droite et le nombril.
Le côlon ascendant est palpé dans la moitié droite du milieu de l'abdomen, descendant respectivement dans la gauche.
Définition des formations denses, inégales, déplaçables, suspectes de détecter des tumeurs malignes. Le côlon transverse s'affaisse généralement à 1–2 cm sous le niveau du nombril, où il est palpable (3 cm sous la plus grande courbure palpable de l'estomac). Il s’agit d’un cylindre de 4 cm de diamètre, à surface lisse, de consistance non grattante et densément élastique. À la palpation, le côlon transverse est mobile. La palpation du côlon est souvent difficile en raison du développement excessif de la couche adipeuse sous-cutanée ou d'ascite.
Palpation glissante méthodique profonde selon la méthode d'Obraztsov-Strazhesko
Ce type de palpation s'appelle
- profond parce que, lorsqu'il est tenu, le bras pénètre profondément dans la cavité abdominale;
- glissant, puisque les diverses propriétés des organes palpables sont évaluées en faisant glisser les doigts palpateurs sur leur surface;
- méthodique, car elle est réalisée selon un plan établi et dans un certain ordre.
Objectifs de la palpation par coulée méthodique en profondeur selon la méthode Obraztsov-Strazhesko:
1. L'étude des propriétés de la cavité abdominale (texture, forme, taille, état de la surface, douleur, mobilité, grondement).
2. Détection de formations pathologiques.
1. Densité significative, rugosité de surface, faible mobilité - avec néoplasmes intestinaux.
2. Faible mobilité - pendant les processus adhésifs.
3. Réduction de la taille, grondement (pour le côlon sigmoïde), douleur, induration - avec inflammation de l'intestin.
4. Augmenter le diamètre - avec atonie intestinale, réduire le diamètre - avec spasmes.
Règles et techniques pour:
1. Apprendre au patient à respirer dans l'estomac (demander de lever le bras avec l'estomac pendant l'inspiration, en expirant, la main se baissant).
2. Apprendre quatre étapes (étapes):
· Installer les doigts parallèlement à l'axe du corps.
· Formation du pli cutané lors de l'inspiration (pour éviter les tensions cutanées lors de la pénétration profonde de la main palpatrice). Le pli va dans la direction opposée à la direction du mouvement ultérieur de la main lors de la palpation.
· Plonger les doigts profondément dans la cavité abdominale pendant l'expiration.
· Faire glisser les doigts sur la paroi abdominale arrière, comme pour «rouler» dans l’organe et évaluer ses propriétés au moment de ce roulement.
La séquence de la proposition de V.P. Obraztsov et N.D. Strazhesko:
Côlon sigmoïde.
2. Cecum avec annexe.
3. La dernière partie de l'iléon.
4. Sections ascendantes et descendantes du côlon.
5. Estomac (plus grande courbure et gardien).
Le côlon transverse.
Foie, vésicule biliaire.
8. pancréas.
La rate.
Rein
Contre-indications pour effectuer une palpation profonde: saignement, douleur intense, raideur des muscles abdominaux, processus purulent dans la cavité abdominale.
Palpation du côlon sigmoïde:
· Disposer les doigts de la main palpante dans la région iliaque gauche (inguinale) parallèle à la position oblique du côlon sigmoïde (parallèle à la crête iliaque);
· Recueillir le pli cutané en direction du nombril;
· Plonger la main dans la cavité abdominale lors de l'expiration (pendant plusieurs exhalations);
· Glissez dans la direction de la crête iliaque en passant sur le côlon sigmoïde.
Chez une personne en bonne santé, le côlon sigmoïde est palpé sous la forme d'un cylindre lisse, indolore, moyennement dense, de 2-3 cm de diamètre et déplacé dans un rayon de 3 à 5 cm. non grondant et rarement péristaltique.
Palpation du caecum:
· Disposer les doigts de la main palpante dans la région iliaque droite (inguinale) parallèle à la crête iliaque;
· Recueillir le pli cutané en direction du nombril;
· Plonger la main dans la cavité abdominale lors de l'expiration (pendant plusieurs exhalations);
· Faites glisser en direction de la crête iliaque en roulant sur le caecum.
Chez une personne en bonne santé, le caecum est palpé sous la forme d'un cylindre lisse, souple et élastique, indolore, d'un diamètre de 3 à 4 cm, décalé de 2 à 3 cm et grondant doucement à la palpation.
Détermination de la limite inférieure de l'estomac
1. Méthode de percussion, qui permet de distinguer le son tympanique, déterminé au-dessus de l'intestin, du son tympanique qui se forme lors de la percussion au-dessus de l'estomac. Comme la tympanite gastrique est généralement plus basse et forte que l’intestin, placez ensuite le doigt parallèlement au bord inférieur de l’estomac (c’est-à-dire horizontalement) dans la région épigastrique, les percussions sont conduites le long de la ligne médiane antérieure modification du timbre de la marque de percussion sur le bord supérieur de la jauge digitale. Profitez de percussions silencieuses.
2. Méthode de détermination du bruit d'éclaboussure (palpation à percussion). Lorsque cette technique est réalisée par la côte de la paume gauche, les muscles de la paroi abdominale antérieure à la base de l'apophyse xiphoïde du sternum sont pré-fixés, ce qui permet de réduire davantage la propagation des oscillations. Avec les doigts pliés et légèrement écartés, ils déplacent légèrement la peau vers le haut dans la région épigastrique et, sans les écarter de la surface de l'abdomen, produisent de courtes poussées se déplaçant progressivement vers le nombril. Ces chocs sont bien transmis par le liquide et les gaz contenus dans l’estomac et provoquent un bruit de projection assez fort, clairement audible de loin. Le niveau le plus bas, où les éclaboussures persistent, sera la limite inférieure de l'estomac. Comme le bruit des éclaboussures n’est normalement provoqué qu’après le repas, vous devez demander au patient de boire un verre d’eau afin de déterminer la limite inférieure de l’estomac à un autre moment.
3. Palpation stetakustique (méthode d'auscultation). Lors de l'exécution de cette technique, la membrane du phonendoscope est placée directement sous l'arc costal gauche, juste en dessous de l'espace de Traube. Simultanément à l'écoute avec le doigt de l'autre main, des traits particuliers sont appliqués sur la paroi abdominale antérieure dans le sens horizontal, en descendant progressivement du processus xiphoïde. Les sons caractéristiques de "bruissement" entendus par le phonendoscope seront préservés tant que le doigt est dans la projection de l'estomac. Le moment de la disparition des sons indiquera la sortie d'un doigt au-delà de ses limites.
Palpation du côlon transverse (bimanuel):
· Placez les doigts des deux côtés vers l'extérieur des muscles abdominaux droits de 2 à 3 cm sous la limite inférieure trouvée (plus grande courbure) de l'estomac.
· Recueillir le pli cutané dans la direction des arcades costales;
· Plonger les doigts dans la cavité abdominale lors de l'expiration (pendant plusieurs exhalations);
· Faites glisser vos doigts dans le sens opposé à celui des plis cutanés.
Chez une personne en bonne santé, le côlon transversal est palpé sous la forme d'un cylindre lisse, indolore, moyennement dense, de 2 à 2,5 cm de diamètre et facile à déplacer de haut en bas.
Palpation méthodique, profonde et glissante sur Obraztsov-Strazhesko
Après la palpation superficielle de l'abdomen, une palpation méthodique par glissement en profondeur d'Obrazcov-Strazhesko est réalisée. Jusqu'à ce que V.P. Obraztsova a été considéré que seuls les organes de la cavité abdominale modifiés pathologiquement pouvaient être palpés. V.P. Les échantillons ont montré pour la première fois qu'il est possible de palper les organes abdominaux chez des personnes en bonne santé. La palpation méthodique est appelée parce qu'elle est effectuée dans un certain ordre.
La séquence de palpation des organes abdominaux.
1. Le côlon sigmoïde.
3. iléon terminal
4. Le côlon transverse.
5. Partie ascendante du côlon.
6. La partie descendante du côlon.
7. Grande et petite courbure de l'estomac.
8. Palpation du pylore.
9. Palpation du foie.
10. Palpation de la rate.
11. Palpation du pancréas.
C'est ce qu'on appelle profond, glissant parce que le médecin pénètre progressivement au cours de l'expiration jusqu'à la paroi postérieure de la cavité abdominale et, en glissant dessus, palpe l'organe.
Règles de palpation:
1. positionnement des bras: les doigts légèrement pliés de la main droite sont installés parallèlement à l'organe palpé, pour lequel il est nécessaire de connaître clairement sa topographie;
2. formation de plis cutanés;
3. immersion progressive de la main sur l'expiration profondément dans la cavité abdominale;
4. palpation correcte: faites glisser vos doigts le long de la paroi arrière de l'abdomen et de l'organe de test.
La palpation méthodique par glissement profond permet pour avoir une idée de la taille, de la consistance, de la douleur et des autres propriétés des organes abdominaux.
Palpation du côlon sigmoïde. Le côlon sigmoïde est situé dans la partie inférieure du flanc gauche et dans la région iliaque gauche. Sa direction est oblique: de gauche à droite et de haut en bas. Il traverse la ligne de l'épine ombilicale gauche (l. Umbilico-iliaca) presque perpendiculairement à la limite du tiers central et du tiers externe de celle-ci.
Le patient est allongé sur le dos, respire par la bouche, les bras sont tendus le long du corps, les abdominaux sont relâchés. Cette position du patient devrait être dans l'étude de l'intestin entier et de l'estomac. Le médecin est assis à la droite du patient qui lui fait face.
La main droite est placée dans une position telle que les doigts du II-V sont fermés et à moitié courbés (le bout de tous les doigts doit être sur la même ligne). La main droite est placée à plat sur la région iléale gauche de sorte que le bout des doigts se situe au-dessus de la projection attendue du côlon sigmoïde. La main doit être placée de telle sorte que la surface arrière des doigts soit face au nombril. Un mouvement superficiel (sans immersion) lors d'une respiration profonde de l'abdomen décale la brosse médialement et forme un pli cutané devant les doigts. Après cela, il est demandé au patient d'expirer et, en utilisant la chute et le relâchement de la paroi abdominale antérieure, d'immerger les doigts de la main droite profondément dans la cavité abdominale jusqu'à ce que leurs extrémités touchent la paroi abdominale postérieure. Les doigts doivent être immergés à la place du pli cutané formé et ne doivent pas être rapides, avant la relaxation des muscles de la paroi abdominale. À la fin de l'expiration, l'extrémité des doigts glisse le long de la paroi abdominale postérieure en direction de l'os iliaque et roule sur le côlon sigmoïde (Fig. 61).
Fig. 61. Palpation du côlon sigmoïde de deux manières (vue de dessus).
Fig. 62. Palpation du caecum
Chez la femme, le bord du cæcum coïncide avec le bord supérieur de la région iléale (ligne interosseuse); chez l’homme, il est légèrement plus bas. Cependant, le caecum est souvent beaucoup plus élevé que la normale. La main gauche sent la colonne vertébrale supérieure de l’Ilium droit, reliant la colonne vertébrale à la ligne conditionnelle du nombril. Le caecum est situé à la limite des tiers moyen et externe du dextra linea ombilico-iliaque. Le bras droit (palpateur) a la position nécessaire pour la palpation de l'intestin. Sa main est placée à plat sur le ventre de sorte que la surface arrière des doigts soit face au nombril, la ligne du majeur coïncide avec la droite axiale ombilicale et la ligne de la pointe des doigts II-V croise approximativement la ligne ombilicale-axiale. Toucher le bout des doigts sur la peau de l'abdomen, explorer, déplace la brosse vers le nombril. Simultanément, un pli cutané se forme devant la surface de l'ongle des doigts. Dans le même temps, il est demandé au patient de respirer le diaphragme. Après cela, le patient est invité à expirer et, à l'aide du relâchement de la paroi abdominale antérieure, à plonger les doigts de la main droite profondément dans la cavité abdominale jusqu'à ce que leurs extrémités touchent la paroi abdominale postérieure. À la fin de l'expiration, les extrémités des doigts glissent le long de la paroi abdominale postérieure en direction de l'épine iliaque et roulent sur le rouleau du caecum. Au moment du laminage, il convient de déterminer les caractéristiques suivantes: diamètre, consistance, surface, mobilité, douleur et phénomène de grondement (Fig.62).
Chez une personne en bonne santé, le caecum est palpé sous la forme d'un cylindre indolore, de consistance douce-élastique, d'une largeur de 3 à 4 cm, qui présente une mobilité modérée et un bourdonnement habituel.
Palpation de l'iléon terminal. L'iléon terminal est situé dans la région iléale droite (direction oblique du bas vers le bas en haut à droite) et s'écoule de l'intérieur à angle aigu dans le caecum (45 °). Le bras droit (palpateur) a la position nécessaire pour la palpation de l'intestin. Sa main est posée à plat sur le ventre, de sorte que la ligne du bout des doigts coïncide avec la projection de l'intestin. Toucher le bout des doigts sur la peau de l'abdomen, explorer, déplace la brosse vers le nombril. Simultanément, un pli cutané se forme devant la surface de l'ongle des doigts. Après cela, le patient est invité à expirer et, en relâchant la paroi abdominale antérieure, à plonger les doigts de la main droite dans l’abdomen jusqu'à ce que leurs extrémités touchent la paroi abdominale postérieure. À la fin de l'expiration, les extrémités des doigts glissent le long de la paroi abdominale postérieure dans une direction oblique du haut à gauche et à droite. Au moment du laminage, il convient de déterminer les caractéristiques suivantes: diamètre, consistance, surface, mobilité, douleur et phénomène de grondement.
La partie finale de l'iléon peut être palpée pendant 10 à 12 cm.Lorsque l'intestin est réduit ou rempli d'un contenu dense, la sensation de rouler à travers un cylindre lisse et dense, épais comme un petit doigt, est créée. Si la paroi de l'intestin est relâchée et que le contenu est liquide, un tube à paroi mince se fait alors sentir, dont la palpation provoque un grondement fort.
Palpation du côlon transverse.
Avant la palpation du côlon transverse, il est nécessaire de trouver une grande courbure de l'estomac. À cette fin, les méthodes suivantes sont utilisées.
Méthode de palpation par percussion. La côte ulnaire de la main gauche redressée, placée transversalement à l'axe du corps, le médecin appuie sur la paroi abdominale antérieure au site de fixation du muscle grand droit de l'abdomen sur la paroi thoracique. La main droite (palpante) est posée à plat sur le ventre (la direction de la main est longitudinale par rapport à l'axe du corps, les doigts sont fermés et face à la région épigastrique, le bout des doigts au niveau du bord inférieur du foie, le majeur à la ligne médiane). L'examen de la flexion brusque et très rapide des doigts II-IV de la main droite, sans les déchirer de la surface frontale de la paroi abdominale, produit des coups saccadés. S'il y a une quantité importante de liquide dans l'estomac, des éclaboussures sont produites. En déplaçant le bras palpateur de 2 à 3 cm et en effectuant des mouvements similaires, l’étude est poursuivie au niveau où les éclaboussures ont disparu, ce niveau représente la limite de la plus grande courbure de l’estomac.
La méthode de l'ausculto-percussion. L'examen de la main gauche établit un stéthoscope (phonendoscope) sur la paroi abdominale antérieure sous le bord de l'arcade costale gauche du muscle droit de l'abdomen, l'extrémité de l'index droit de la main droite infligeant des coups saccadés au bord interne du muscle droit de l'abdomen gauche, en descendant progressivement à partir du haut. En écoutant un son de pertum au-dessus de l’estomac avec un stéthoscope (phonendoscope), marquez la limite entre le passage d’un son tympanique fort à un son sourd. La zone de changement de son de percussion correspondra à la limite de la plus grande courbure de l’estomac.
Méthode d'ausculto-affriction. Cette méthode ne diffère de la précédente que par le fait qu'au lieu de frapper du bout des doigts, des coupes transversales en pointillés sont effectuées le long de la peau sur le muscle droit gauche de l'abdomen. L'endroit où le bruit provenant du bruissement puissant se modifie est le niveau de la plus grande courbure de l'estomac.
Palpation technique du côlon transverse. La palpation de l'intestin est réalisée avec une (droite) ou deux mains (Figure 63).
Le bras palpateur a la position nécessaire pour la palpation de l'intestin: il est placé sur l'abdomen le long de l'axe longitudinal du corps, à la périphérie du droit (muscles) de l'abdomen. En même temps, pas un seul doigt de la main palpée ne doit se trouver sur le droit de l'abdomen. Les doigts sont situés 2 cm au-dessous du niveau de la plus grande courbure précédemment trouvée de l'estomac le long de la projection attendue de l'intestin. Lors de l'inhalation du patient, le ou les bras sont déplacés vers le haut, de sorte qu'un pli cutané se forme devant la surface de l'ongle des doigts. Après cela, le patient est invité à expirer et, en relaxant la paroi abdominale antérieure, plonger les doigts de la (des) main (s) profondément dans la cavité abdominale jusqu'à ce que leurs extrémités touchent la paroi abdominale postérieure. À la fin de l'expiration, l'extrémité des doigts glisse le long de la paroi abdominale postérieure, tandis qu'il devrait y avoir une sensation de roulement à travers le rouleau du côlon transverse.
Fig. 63. Palpation du colon transverse
Au moment du laminage, il convient de déterminer les caractéristiques suivantes: diamètre, consistance, surface, mobilité, douleur et phénomène de grondement. À l'état relâché, la largeur intestinale peut atteindre 5 à 6 cm, dans un état de contraction spastique - jusqu'à 2 cm et le plus souvent entre 3 et 4 cm. L'intestin gonflé de gaz apparaît mou avec une surface lisse, parfois grondant sous la main. Le côlon transverse a une mobilité passive importante.
Palpation du colon ascendant. La partie ascendante du côlon est située sur le flanc droit, dans la direction de sa longueur, parallèlement à l'axe du corps (Fig.64). Le médecin mène dans la direction transversale du corps, le bras gauche sous le patient dans la région lombaire au-dessous de la douzième côte, en maintenant les doigts joints et tendus. Ceci est fait afin de former une base dense qui facilite la palpation de l'intestin.
La main droite en position standard pour la palpation intestinale est positionnée au-dessus du flanc droit de sorte que la ligne du bout des doigts soit parallèle au bord extérieur du droit droit et à 2 cm de celui-ci.
Fig.64. Palpation du colon ascendant
La surface arrière des doigts doit faire face au nombril, le majeur au niveau du nombril. Au cours de l'inhalation, la brosse est déplacée dans la direction du nombril de sorte qu'un pli cutané se forme devant la surface des ongles. Ensuite, on propose au patient d’exhaler et, profitant du relâchement de la paroi abdominale antérieure, plonger les doigts de la main profondément dans la cavité abdominale jusqu’à ce qu’elle touche la surface palmaire de la main gauche. Ensuite, les extrémités des doigts de la main droite glissent dans le sens opposé à celui de la peau, dans la paume gauche. Cela devrait donner l'impression de rouler sur le rouleau. Au moment du roulage, il convient de déterminer les caractéristiques suivantes de l'intestin: diamètre, texture, surface, mobilité, douleur et phénomène de grondement.
Palpation du côlon descendant.
La partie descendante du côlon est située sur le flanc gauche, dans la direction de son sens longitudinal, parallèle à l'axe du corps. Le médecin avance dans la direction transversale du corps, le bras gauche sous la moitié gauche de la région lombaire, sous la douzième côte, en gardant les doigts joints (Figure 65). La main droite en position standard pour la palpation intestinale est placée au-dessus du flanc droit, de sorte que la ligne du bout des doigts soit parallèle au bord extérieur du muscle droit de l'abdomen gauche (à 2 cm de l'extérieur), la paume des doigts doit faire face au nombril et le majeur doit être niveau du nombril. Au cours de l'inhalation, la brosse est déplacée dans la direction du nombril, de sorte qu'un pli cutané se forme devant la surface palmaire du bout des doigts. Ensuite, on propose au patient d’expirer et, profitant du relâchement de la paroi abdominale, il plonge les doigts de la main avec pli dans la cavité abdominale dans la direction de la main gauche avant le contact avec celle-ci.
Fig. 65. Palpation du côlon descendant
Ensuite, la main droite glisse le long de la paume gauche dans la direction allant du nombril vers l’extérieur. Dans ce cas, vous devriez avoir l'impression de rouler sur le coussin du côlon descendant. Au moment du roulage, il convient de définir les caractéristiques suivantes de l'intestin: diamètre, consistance, surface, mobilité, douleur et phénomène de grondement
Sensations tactiles obtenues par palpation des parties montante et descendante du côlon, similaires aux sensations dérivées du côlon transverse.
Palpation de la plus grande courbure de l'estomac. Le contour de la plus grande courbure de l’estomac est une ligne courbe, convexité vers le bas. Avant le début de la palpation de la plus grande courbure de l’estomac, il est nécessaire de déterminer sa limite par l’une des méthodes suivantes: 1) méthode de la palpation à percussion; 2) la méthode de l'ausculto-percussion; 3) la méthode de l'ausculto-affriction (voir ci-dessus).
Après cela, le médecin donne à la main droite (la palpation) la position nécessaire pour la palpation. Il le met dans le sens longitudinal sur l'abdomen de manière à ce que les doigts soient dirigés vers la région épigastrique, le majeur devant se situer sur la ligne médiane antérieure, la ligne du bout des doigts se trouvant à la limite de la plus grande courbure abdominale précédemment constatée. Lors de l'inhalation, la brosse est déplacée vers le haut en direction de la région épigastrique de sorte qu'un pli cutané se forme devant le bout des doigts. Ensuite, le patient est invité à expirer et, profitant du relâchement de la paroi abdominale, les doigts sont immergés profondément dans la cavité abdominale jusqu’à ce qu’elle entre en contact avec la colonne vertébrale. Une fois la plongée terminée, glissez vos doigts le long de la colonne vertébrale. Dans ce cas, vous devriez avoir l'impression de glisser. Au moment de glisser, il convient de déterminer les caractéristiques suivantes de la plus grande courbure de l’estomac: épaisseur, consistance, surface, mobilité, douleur.
Palpation de l'estomac pylorique. Le portier est situé dans r. mesogastrium, directement à droite de la ligne médiane, à 3-4 cm au dessus du niveau du nombril. Sa direction est oblique de gauche en haut et à droite. Sa projection sur la paroi abdominale coïncide avec la bissectrice de l'angle formé par la ligne médiane antérieure et perpendiculaire à la ligne coupant les 3 premiers centimètres au-dessus du nombril.
Le médecin donne à la main droite (palpage) une position de départ pour la palpation et la pose sur l’abdomen de sorte que les doigts soient dirigés vers l’arcade costale gauche. La ligne du bout des doigts coïncide avec la projection attendue du pylore sur le muscle droit du ventre. Après cela, lors de l'inhalation, le bras est déplacé dans la direction de l'arc costal gauche de sorte qu'un pli cutané se forme devant la surface de l'ongle du bout des doigts. Après cela, le patient est invité à expirer et, profitant du relâchement de la paroi abdominale, les doigts sont immergés profondément dans la cavité abdominale avant le contact avec la paroi abdominale postérieure. À la fin de l'expiration, les doigts glissent le long de la paroi abdominale postérieure vers la droite et vers le bas. En même temps, il devrait y avoir une sensation de rouler sur le rouleau. La palpation du pylore peut être accompagnée par un son rappelant un couinement de la souris, dont l'apparition est provoquée par l'extrusion de contenu liquide et de bulles d'air provenant du pylore. Au moment de la palpation devrait déterminer les caractéristiques du pylore: diamètre, consistance, surface, mobilité, douleur.
Le pylore est mieux perceptible dans la période de contraction: un cylindre lisse et indolore d’un diamètre jusqu’à 2 cm, partiellement mobile. Pendant la période de relaxation, le pylore est très rarement palpable et a l’apparence d’un cylindre souple à contours flous. Il faut garder à l'esprit que chez une personne en bonne santé, la contraction du pylore dure 30-50 secondes et la relaxation - 15-30.
1) déterminer la limite entre l'estomac et les intestins,
2) trouver les limites du foie et de la rate (voir la description dans les sections appropriées ci-dessous),
3) déterminer la présence de liquide libre dans la cavité abdominale.
Palpation méthodique profonde, glissante et topographique par V.P. Obraztsova et N.D. Strazhesko
La palpation méthodique profonde, glissante et topographique, développée par V.P. Obraztsov et N.D. Strazhsko, permet de déterminer la localisation, la taille, la forme, la texture et la possibilité de déplacement de la cavité abdominale. La méthode prévoit que le médecin plonge ses doigts profondément dans l'abdomen, en essayant d'appuyer l'organe de test sur la paroi arrière de la cavité abdominale afin de limiter sa mobilité et d'obtenir une sensation plus nette. Lors de la palpation, la main droite est posée à plat sur la paroi abdominale antérieure perpendiculairement à l'axe de la partie examinée de l'intestin ou au bord de l'organe. On demande au patient de respirer profondément. Au cours de l'expiration, la main est progressivement immergée dans la cavité abdominale et pour une série de 3 à 5 mouvements respiratoires profonds, il est indolore pour le patient de s'approcher de la paroi abdominale postérieure. Après cela, faites des mouvements de glissement avec vos doigts sur le corps de test. Au moment de glisser les doigts hors de l’organe, une sensation apparaît qui permet de juger de sa localisation, de sa forme et de sa consistance. Pour une plus grande liberté de mouvement, la peau de la paroi abdominale est provisoirement décalée dans le sens opposé au glissement des doigts.
La palpation profonde est effectuée dans l'ordre strict: tout d'abord, le côlon sigmoïde est palpé, puis la partie terminale aveugle de l'iléon, le côlon ascendant et descendant, la plus grande courbure de l'estomac, du côlon transverse, du foie, de la rate, du pancréas et des reins.
Le côlon sigmoïde est palpé dans la région iléale gauche. Pour ce faire, placez quatre doigts fermés et légèrement pliés de la main droite au milieu de la distance entre l'ombilic et l'épine supérieure de l'Ilium. Au cours de l'inhalation du patient par le mouvement vers le nombril forment un pli cutané. Ensuite, lors de l'expiration, ils essaient d'immerger le bout des doigts aussi profondément que possible dans la cavité abdominale, de manière à ce qu'ils s'approchent du mur du fond. Puis, avec le mouvement de la main de l’intérieur vers l’extérieur et vers le bas, glissez le long de la paroi abdominale arrière "rouler" dans l’intestin. C’est à ce moment que l’on obtient une impression tactile des caractéristiques du segment palpable. L'intestin sigmoïde est palpable chez 90 à 95% des individus en bonne santé sous la forme d'un cylindre lisse et élastique avec l'épaisseur d'un pouce. En pathologie, l'intestin spasmodique peut être ressenti comme dense, douloureux, parfois clair ou nodulaire, il peut être gonflé, ronronnement.
À la palpation du caecum, situé dans la région iléale droite, utilisez la même technique que pour sentir le sigmoïde, en ne modifiant que la direction du mouvement de la main d'examen. Le caecum est normalement palpable dans 80 à 85% des cas, sous la forme d'un cylindre vers le bas, légèrement élargi et d'un diamètre de 3 à 5 cm, qui gronde lorsqu'il est pressé. L'inflammation du caecum s'accompagne d'un gonflement, d'un grondement accru, de l'apparition d'une douleur.
Pour la palpation des parties montante et descendante du côlon, le bras droit est placé dans la partie latérale de l'abdomen avec la base de la paume près du nombril, les doigts dirigés vers l'extérieur. De manière synchrone avec la respiration du patient, plongez le bras dans la cavité abdominale et faites-le glisser dans la direction médiale jusqu'à ce que vous ressentiez une sensation de contact avec l'intestin. Ces segments de l'intestin sont palpables sous la forme de cylindres élastiques indolores.
Dans l'étude du côlon transverse, on utilise la palpation bilatérale. Les mains du médecin se situent des deux côtés du rectus abdominis au niveau du nombril et s’enfoncent progressivement dans la cavité abdominale. Pour atteindre la paroi arrière de la cavité abdominale, faites-la glisser tout en essayant de sentir l’intestin sous les doigts. Le côlon transverse normal est palpable chez plus de la moitié des personnes en bonne santé (60 à 70%) sous la forme d'un cylindre souple de 2 à 3 mm de large, indolore, se déplaçant facilement de haut en bas.
La position du côlon transverse étant variable, pour une orientation plus précise, il est nécessaire de déterminer la position du bord inférieur de l’estomac en utilisant la «palpation auscultatoire» d’Obelsotsov (voir ci-dessous) et de mener une étude en descendant de 2 à 3 cm.
La sensation de l'estomac est réalisée dans la région épigastrique ou mezogastrique, en déplaçant la peau de l'abdomen vers le haut et sur l'expiration, plongeant le bras profondément dans la cavité abdominale vers la paroi arrière de l'abdomen. La plus grande courbure de l’estomac se glisse sous les doigts et donne l’impression d’un léger pli fin, situé de part et d’autre de la ligne médiane, à 3-4 cm au-dessus du nombril. Avec la gastroptose, il se trouve sous le nombril. La différence entre le son tympanique au-dessus de l'estomac et au-dessus des intestins nous permet de déterminer la limite inférieure de la percussion. Enfin, l'auscultation peut être utilisée pour déterminer les limites de l'estomac. Pour ce faire, placez le stéthoscope dans la région du corps de l’estomac, puis utilisez votre doigt pour effectuer de légers mouvements de récurage (auscultation) le long de la peau de la paroi abdominale antérieure dans la direction opposée au stéthoscope. Un bruissement, bien écouté sur le ventre, à l'extérieur de celui-ci, s'affaiblit ou disparaît brusquement, ce qui permet de tracer les contours de l'organe.
Pour résumer les caractéristiques et la séquence de la palpation intestinale, il est conseillé de respecter l’algorithme de palpation suivant.
Je moment de palpation: poser les mains d'un docteur. La main droite est placée sur la paroi abdominale antérieure conformément à la topographie de l'organe palpable.
II moment de palpation: formation de plis cutanés. Lors de l'inhalation du patient, les doigts légèrement pliés forment un pli cutané, décalant la peau dans le sens opposé à celui du glissement ultérieur le long de l'intestin (palpation).
Moment de palpation: immersion des mains dans l'abdomen. Lors de l'expiration du patient, lorsque les muscles de la paroi abdominale antérieure se relâchent progressivement, ils ont tendance à plonger le bout des doigts aussi profondément que possible dans la cavité abdominale, si possible jusqu'à sa paroi arrière.
Moment de palpation IV: glisser sur le corps (palpation en fait). À la fin de l'expiration, avec un mouvement de glissement de la brosse de la main droite, sentez l'organe, en le pressant contre la paroi arrière de la cavité abdominale. À ce stade, créez une impression tactile des caractéristiques de l’organe détecté.
La palpation du foie, de la rate et des reins est présentée dans les sections correspondantes.
La palpation profonde est considérablement difficile en présence de liquide dans la cavité abdominale. Dans ce cas, on utilise une palpation en forme de jerk et de mise en balles, dans laquelle le bout des doigts de la main droite forme des secousses dans la paroi abdominale antérieure, essayant de heurter l'un ou l'autre des organes et de le sentir.
Pour déterminer la douleur locale en certains points de l'abdomen, une palpation pénétrante est utilisée. Il est fait en appuyant avec un doigt, dirigé perpendiculairement à la paroi abdominale. Les points les plus couramment examinés sont le point appendiculaire de MacBourney (à la limite des lignes inférieure et moyenne reliant le nombril à l'épine iliaque), le point kystique (à l'intersection du bord externe du muscle grand droit de l'abdomen et de l'arcade costale droite) et du point pyloroduodénal (situé sur deux doigts transversaux). à droite et à partir du nombril).
Palpation profonde, glissante et méthodique selon Obraztsov-Strazhesko
Côlon sigmoïde: non palpable; si palpable, indiquez:
- localisation (région iliaque gauche à la limite des tiers moyen et externe de la ligne reliant le nombril à l'épine supérieure de l'os iliaque gauche, écart par rapport aux recommandations susmentionnées);
- épaisseur (2-3 cm, fil fin, fil épais de plus de 3 cm, différentes largeurs);
- densité (densité modérée, consistance dense, solide, pâteuse);
- surface (plate, lisse, inégale, cahoteuse, montagneuse-articulée);
- biais (3-5 cm, mobilité limitée, immobile, mobilité significative, côlon sigmoïde errant);
- Grondement (ne pas grogner, grogner).
Cecum: pas palpable; si palpable, indiquez:
- localisation (région iliaque droite à la limite des tiers médian et externe de la ligne reliant le nombril à l'épine supérieure de l'os iliaque droit - à une distance de 5-6 cm de l'ilium spina, écart par rapport aux repères susmentionnés);
- épaisseur (3-4 cm, large, mince, de différentes largeurs);
- densité (poids léger, densité dense, densité inégale);
- surface (lisse, lisse, inégale, cahoteuse);
- douleur (indolore, douloureuse);
- biais (2-3 cm, pas décalé, significativement décalé, caecum errant);
- grondement (ne pas gronder, gronder légèrement ou fort).
Parties montantes et descendantes du côlon: non palpables; si elle est palpable, indiquez: largeur (épaisseur), densité, tendresse, facilité de déplacement, présence de grondement, estimer la surface;
Côlon transverse: non palpable; si palpé, déterminez:
- localisation (2-3 cm en dessous de la limite inférieure de l'estomac);
- surface (lisse, lisse, inégale, cahoteuse);
- douleur (indolore, douloureuse);
grondement (pas de ronronnement);
Estomac (plus grande courbure): non palpable; si palpé, déterminez:
- localisation (chez l'homme à 3–4 cm au-dessus du nombril, chez la femme à 1–2 cm au-dessus du nombril ou au niveau du nombril; modification du niveau de localisation de la plus grande courbure de l'estomac);
- consistance (pli tendre et fin, cylindre serré);
- douleur (indolore, douloureuse);
- grondement (pas de grondement);
Du foie
Percussion de Kurlov (9x8x7 ± 1-2 cm; plus de 9x8x7 ± 1-2cm; moins de 9x8x7 ± 1-2cm);
a) ligne axillaire antérieure (non palpable; si palpé, indiquer combien de centimètres son bord dépasse du bord de l'arc costal);
b) la ligne médio-claviculaire (non palpable; palpable au bord de l’arc costal, combien de cm elle est palpable en dessous du bord de l’arc costal);
c) ligne okolovrudnaya droite (2 cm au-dessous du bord de l'arc costal, plus de 2 cm au-dessous du bord de l'arc costal);
d) ligne médiane antérieure (au niveau du tiers supérieur de la distance entre l'apophyse xiphoïdienne et le nombril; plus d'un tiers de la distance séparant l'apophyse xiphoïdienne du nombril); si le foie est palpé, décrivez:
- bord (arrondi, déchiqueté, aigu, terne);
- surface (plat, vallonné);
- consistance (densité modérée, douce, dense);
- douleur (douloureuse, sans douleur).
La vésicule biliaire: pas palpable; si palpable, indiquez: taille, forme, consistance, douleur, biais
Pancréas: pas palpable; si palpé, déterminez:
- localisation (4-5 cm au-dessus du nombril, autres options);
- consistance (bande dense d'un diamètre de 1-2 cm, autres options);
- douleur (douloureuse, sans douleur).
La rate
Percussion a) diamètre (4-6 cm, plus de 6 cm);
b) dlinnik (6-8 cm, plus de 8 cm);
Palpation (non palpable; si palpé, déterminer:
- localisation (dépasse de 1 à 2 cm du bord de l'arc costal - le milieu de la distance entre l'ombilic et l'arc costal gauche; atteint la ligne médiane - occupe la moitié gauche de la cavité abdominale; la texture entre également (douce, dense, dure);
- surface (lisse, inégale, cahoteuse);
- douleur (douloureuse, sans douleur).
La présence de formations tumorales supplémentaires
(indéterminé; si déterminé, indiquez: emplacement, taille, texture, surface, douleur)
Auscultation de l'abdomen
Bruit de la motilité intestinale: écouté, pas entendu;
Péritoine de bruit de friction: pas entendu, écouté;
Murmure systolique sur l'aorte et les artères mésentériques: pas entendu, écouté.
EXEMPLES DE DESCRIPTION DE LA PALPTION ET DE L'ABSTRACTION
1. Avec une palpation méthodique de l'abdomen par coulissement méthodique selon la méthode d'Obraztsov-Strazhesko, le côlon sigmoïde est palpé dans la région iliaque gauche sous la forme d'un cordon lisse et moyennement dense de 2 à 3 cm d'épaisseur; il est indolore, se déloge facilement, ne fait pas mal, est lent et rarement péristaltique. Dans la région iléale droite, le caecum est palpé sous la forme d'un cylindre lisse, souple, élastique, légèrement étendu vers le bas de 3 à 4 cm d'épaisseur; il est indolore, modérément mobile et gronde lorsqu'il est pressé. Les parties ascendante et descendante du côlon sont palpées, respectivement, dans les flancs droit et gauche, sous la forme de cylindres indolores modérément mobiles et denses, d'environ 2 cm d'épaisseur, dont la partie transversale se trouve à 2 cm au-dessus du nombril, sous la forme d'un cylindre transversalement allongé, légèrement incurvé, moyennement dense. cylindre d'un diamètre d'environ 2,5 cm, indolore, facile à monter et à descendre. À 4 cm au-dessus du nombril, la plus grande courbure de l’estomac est palpée sous la forme d’un coussin lisse, doux, sédentaire et indolore. Le foie, la vésicule biliaire, le pancréas et la rate ne sont pas palpables. La taille du foie selon Kurlov est de 9 x 8 x 7 cm Percussion de la rate selon Kurlov: largeur 4 cm, longueur 6 cm Les formations pathologiques supplémentaires dans la cavité abdominale ne sont pas palpables. Lorsque l'auscultation de l'abdomen a révélé des bruits de motilité intestinale sous forme de grondement périodique et de transfusion de liquide. Le bruit de friction péritonéal, le souffle systolique sur l'aorte et les artères mésentériques sont absents.
2. Lors d'une palpation méthodique profonde de l'abdomen par glissement selon la méthode d'Obraztsov-Strazhesko, le côlon sigmoïde est palpé dans la région iliaque gauche sous la forme d'un cordon lisse et moyennement dense, de diamètre avec un pouce; il est indolore, se déloge facilement, ne fait pas mal, est lent et rarement péristaltique. Dans la région iléale droite, le caecum est palpé sous la forme d'un cylindre descendant lisse, doux, élastique, légèrement allongé de 4 cm d'épaisseur; il est indolore, modérément mobile, gronde sous la pression. Les sections ascendante et descendante du côlon, le côlon transverse, la plus grande courbure de l’estomac ne pouvaient pas être palpées (en indiquer la raison). D'après Kurlov, la taille du foie est de 12 x 11 x 10 cm, le bord inférieur du foie le long de la ligne médio-claviculaire faisant saillie de 6 cm sous le bord de l'arc costal, le long de la ligne médiane antérieure, de la moitié de la distance entre l'apophyse xiphoïde et le nombril. Le foie est dense, tubéreux, indolore. La vésicule biliaire, le pancréas et la rate ne sont pas palpés. La taille de la rate selon Kurlov: largeur 6 cm, longueur 8 cm Les formations pathologiques supplémentaires dans la cavité abdominale ne sont pas palpables. Le bruit intestinal n'est pas entendu.
Palpation superficielle de l'abdomen sur Obraztsova-Strazhesko
Dans les zones topographiques - la région épigastrique elle-même, l'hypochondre droit, l'hypochondre gauche, la région ombilicale, le flanc droit, le flanc gauche, la région suprapubienne, la région iliaque droite et la région iliaque gauche - la palpation est indolore. Symptôme irritation du péritoine Shchetkina-Blumberg négatif, les phoques ne sont pas détectés. La hernie et la divergence des muscles directs de la paroi abdominale sont absentes. Aucune fluctuation n'a été détectée. La pulsation de l'aorte abdominale n'a pas été détectée.
Palpation glissante méthodique profonde de l'estomac et des intestins
Obraztsovu-Strazhesko
Palpation de la grotte du pancréas
Auscultation de l'abdomen. Avec l'auscultation de l'abdomen, le péristaltisme intestinal se fait entendre dans toutes les zones topographiques. Le péritoine de bruit de friction est absent.
Examen du foie
Lors de l'examen de la zone de projection du foie sur la surface antérieure du thorax, de l'hypochondre droit et du bombement épigastrique, aucune pulsation n'a été détectée. L'expansion des veines de la peau et des anastomoses, des hémorragies et des "veines d'araignée" n'a pas été détectée.
Percussion hépatique
Limite supérieure du foie
La limite inférieure du foie
La taille du foie selon Kurlov:
1 taille (le long de la ligne médio-claviculaire droite) - 10 cm (normalement 9 ± 1-2 cm)
2 taille (sur la ligne médiane avant) - 9,5 cm (8 ± 2 cm)
3 taille (sur le bord de l'arc de la côte gauche) - 7,5 cm (7 ± 2 cm)
Palpation du foie. Le bord du foie est arrondi, doux et lisse. Consistance lisse, ne dépasse pas sous l'arcade costale. Indolore.
Examen de la vésicule biliaire
La vésicule biliaire n'est pas palpable. La douleur et la résistance de la paroi abdominale antérieure ne sont pas détectées.
Examen de la rate
Inspection. Lors de l'examen de l'hypochondre dans la zone de projection de la rate sur la surface latérale gauche du thorax et de l'hypochondre gauche, la saillie de l'organe de test n'a pas été détectée.
Percussion
Palpation. La rate n'est pas palpable, aucune douleur dans la région de la rate n'a été détectée.
Système urinaire.
Examen de la région du rein. Gonflement, rougeur, gonflement dans la région lombaire n'est pas détecté.
Palpation des reins, de la vessie. Reins utilisant la méthode bimanuelle selon Obraztsov-Strazhesko et selon la méthode de S.P. Botkin n'est pas palpable. La vessie n'est pas palpable, la douleur le long de l'uretère n'est pas détectée. La douleur aux points urétéraux est absente. La vessie n'est pas palpable. Symptôme Pasternatsky non détecté.
Percussion La vessie n'est pas définie.
Vi. STATUS LOCALIS
Dans la région inguinale gauche avec le passage à la cuisse et la région fessière, il y a une plaie partiellement suturée. La taille de la région inguinale est de 18 x 13 cm, la région de la cuisse de 55 x 15. La moitié gauche du scrotum est conçue comme une souche. Le fond et les bords de la plaie sont représentés par des granulations rouge pâle à grain grossier et rose pâle. Écoulement séreux maigre de la plaie, sans odeur. Les tissus entourant la plaie ne sont pas nettement hyperémiques, gonflés, douloureux à la palpation.
VII. DIAGNOSTIC PRELIMINAIRE
Plaie postopératoire de la cuisse gauche, de la région inguinale et fessière. Phase de régénération Conditions après dissection et drainage de phlegmon du 13 février 2016, autodermoplastie avec lambeau perforé libre du 1er avril 2016.
Viii. PLAN D'ENQUÊTE
- CBC
- Analyse d'urine
- Test sanguin biochimique
- Test sanguin pour un / t HCV et HBS
CBC
Analyse d'urine
Test sanguin biochimique
a / t VHC et HBS négatifs
Semer des plaies pour une sensibilité à l'a / b et à la flore
lors du semis, Pseudomonas aeruginosa a été isolé en une quantité supérieure à 107 UFC / ml
sensible: gentamicine, amikacine, ceftazidime, érythromycine
stable: céfotaxime, pefloxacine, céfuroxime
la pathologie n'est pas révélée.
Ix. JUSTIFICATION DU DIAGNOSTIC
Compte tenu des plaintes du patient: douleur aiguë intense et lancinante dans la région de la cuisse, se transformant en région inguinale et fessière, frissons, fièvre, nausée, perte d’appétit, troubles du sommeil.
Données sur l'anamnèse Le patient a indépendamment extrait un furoncle de la région antérieure de la cuisse gauche. Il a ressenti une détérioration sous forme de douleur intense dans la région de la hanche. La situation était aggravée par la propagation de la douleur dans la région des fessiers et de l'aine, de la fièvre, des nausées, une perte d'appétit, une augmentation de l'enflure, une faiblesse générale et un malaise.
Etat des données localisées: Dans la région inguinale gauche lors du passage à la région de la cuisse et du fessier, une plaie est partiellement suturée. La taille de la région inguinale est de 18 x 13 cm, la région de la cuisse de 55 x 15. La moitié gauche du scrotum est conçue comme une souche. Le fond et les bords de la plaie sont représentés par des granulations rouge pâle à grain fin et rose pâle à grain grossier sans recouvrement de fibrine. Écoulement séreux maigre de la plaie, sans odeur. Les tissus entourant la plaie ne sont pas nettement hyperémiques, gonflés, douloureux à la palpation.
Palpation méthodique, profonde et glissante sur Obraztsov-Strazhesko
Après la palpation superficielle de l'abdomen, une palpation méthodique par glissement en profondeur d'Obrazcov-Strazhesko est réalisée. Jusqu'à ce que V.P. Obraztsova a été considéré que seuls les organes de la cavité abdominale modifiés pathologiquement pouvaient être palpés. V.P. Les échantillons ont montré pour la première fois qu'il est possible de palper les organes abdominaux chez des personnes en bonne santé. La palpation méthodique est appelée parce qu'elle est effectuée dans un certain ordre.
La séquence de palpation des organes abdominaux.
Iléon terminal
Partie montante du côlon.
La partie descendante du côlon.
Grande et petite courbure de l'estomac.
Palpation du pancréas.
C'est ce qu'on appelle profond, glissant parce que le médecin pénètre progressivement au cours de l'expiration jusqu'à la paroi postérieure de la cavité abdominale et, en glissant dessus, palpe l'organe.
position des bras: les doigts légèrement pliés de la main droite sont installés parallèlement à l'organe palpé, pour lequel il est nécessaire de connaître clairement sa topographie;
formation de plis cutanés;
immersion progressive de la main sur l'expiration profondément dans la cavité abdominale;
bonne palpation: faites glisser vos doigts le long du dos de l'abdomen et de l'organe de test.
La palpation méthodique par glissement profond permet pour avoir une idée de la taille, de la consistance, de la douleur et des autres propriétés des organes abdominaux.
Palpation du côlon sigmoïde. Le côlon sigmoïde est situé dans la partie inférieure du flanc gauche et dans la région iliaque gauche. Sa direction est oblique: de gauche à droite et de haut en bas. Il traverse la ligne de l'épine ombilicale gauche (l. Umbilico-iliaca) presque perpendiculairement à la limite du tiers central et du tiers externe de celle-ci.
Le patient est allongé sur le dos, respire par la bouche, les bras sont tendus le long du corps, les abdominaux sont relâchés. Cette position du patient devrait être dans l'étude de l'intestin entier et de l'estomac. Le médecin est assis à la droite du patient qui lui fait face.
La main droite est placée dans une position telle que les doigts du II-V sont fermés et à moitié courbés (le bout de tous les doigts doit être sur la même ligne). La main droite est placée à plat sur la région iléale gauche de sorte que le bout des doigts se situe au-dessus de la projection attendue du côlon sigmoïde. La main doit être placée de telle sorte que la surface arrière des doigts soit face au nombril. Un mouvement superficiel (sans immersion) lors d'une respiration profonde de l'abdomen décale la brosse médialement et forme un pli cutané devant les doigts. Après cela, il est demandé au patient d'expirer et, en utilisant la chute et le relâchement de la paroi abdominale antérieure, d'immerger les doigts de la main droite profondément dans la cavité abdominale jusqu'à ce que leurs extrémités touchent la paroi abdominale postérieure. Les doigts doivent être immergés à la place du pli cutané formé et ne doivent pas être rapides, avant la relaxation des muscles de la paroi abdominale. À la fin de l'expiration, l'extrémité des doigts glisse le long de la paroi abdominale postérieure en direction de l'os iliaque et roule sur le côlon sigmoïde (Fig. 61).
Au moment de glisser, les doigts le long de l'intestin déterminent son diamètre, sa consistance, sa surface, sa mobilité, ses douleurs et son phénomène de grondement. Chez une personne en bonne santé, le côlon sigmoïde est palpable sous la forme d’une masse dense, indolore, d’une largeur de 2 à 3 cm. Un cylindre lisse qui ne grogne pas sous la main a une mobilité passive de 3 à 5 cm.
Fig. 61. Palpation du côlon sigmoïde de deux manières (vue de dessus).
P alpation du caecum. Le caecum est situé dans la région iléale droite et présente une direction légèrement oblique: de haut en bas à gauche.
Fig. 62. Palpation du caecum
Chez la femme, le bord du cæcum coïncide avec le bord supérieur de la région iléale (ligne interosseuse); chez l’homme, il est légèrement plus bas. Cependant, le caecum est souvent beaucoup plus élevé que la normale. La main gauche sent la colonne vertébrale supérieure de l’Ilium droit, reliant la colonne vertébrale à la ligne conditionnelle du nombril. Le caecum est situé à la limite des tiers moyen et externe du dextra linea ombilico-iliaque. Le bras droit (palpateur) a la position nécessaire pour la palpation de l'intestin. Sa main est placée à plat sur le ventre de sorte que la surface arrière des doigts soit face au nombril, la ligne du majeur coïncide avec la droite axiale ombilicale et la ligne de la pointe des doigts II-V croise approximativement la ligne ombilicale-axiale. Toucher le bout des doigts sur la peau de l'abdomen, explorer, déplace la brosse vers le nombril. Simultanément, un pli cutané se forme devant la surface de l'ongle des doigts. Dans le même temps, il est demandé au patient de respirer le diaphragme. Après cela, le patient est invité à expirer et, à l'aide du relâchement de la paroi abdominale antérieure, à plonger les doigts de la main droite profondément dans la cavité abdominale jusqu'à ce que leurs extrémités touchent la paroi abdominale postérieure. À la fin de l'expiration, les extrémités des doigts glissent le long de la paroi abdominale postérieure en direction de l'épine iliaque et roulent sur le rouleau du caecum. Au moment du laminage, il convient de déterminer les caractéristiques suivantes: diamètre, consistance, surface, mobilité, douleur et phénomène de grondement (Fig.62).
Chez une personne en bonne santé, le caecum est palpé sous la forme d'un cylindre indolore, de consistance douce-élastique, d'une largeur de 3 à 4 cm, qui présente une mobilité modérée et un bourdonnement habituel.
Palpation de l'iléon terminal. L'iléon terminal est situé dans la région iléale droite (direction oblique du bas vers le bas en haut à droite) et s'écoule de l'intérieur à angle aigu dans le caecum (45 °). Le bras droit (palpateur) a la position nécessaire pour la palpation de l'intestin. Sa main est posée à plat sur le ventre, de sorte que la ligne du bout des doigts coïncide avec la projection de l'intestin. Toucher le bout des doigts sur la peau de l'abdomen, explorer, déplace la brosse vers le nombril. Simultanément, un pli cutané se forme devant la surface de l'ongle des doigts. Après cela, le patient est invité à expirer et, en relâchant la paroi abdominale antérieure, à plonger les doigts de la main droite dans l’abdomen jusqu'à ce que leurs extrémités touchent la paroi abdominale postérieure. À la fin de l'expiration, les extrémités des doigts glissent le long de la paroi abdominale postérieure dans une direction oblique du haut à gauche et à droite. Au moment du laminage, il convient de déterminer les caractéristiques suivantes: diamètre, consistance, surface, mobilité, douleur et phénomène de grondement.
La partie finale de l'iléon peut être palpée pendant 10 à 12 cm.Lorsque l'intestin est réduit ou rempli d'un contenu dense, la sensation de rouler à travers un cylindre lisse et dense, épais comme un petit doigt, est créée. Si la paroi de l'intestin est relâchée et que le contenu est liquide, un tube à paroi mince se fait alors sentir, dont la palpation provoque un grondement fort.
Palpation du côlon transverse.
Avant la palpation du côlon transverse, il est nécessaire de trouver une grande courbure de l'estomac. À cette fin, les méthodes suivantes sont utilisées.
Méthode de palpation par percussion. La côte ulnaire de la main gauche redressée, placée transversalement à l'axe du corps, le médecin appuie sur la paroi abdominale antérieure au site de fixation du muscle grand droit de l'abdomen sur la paroi thoracique. La main droite (palpante) est posée à plat sur le ventre (la direction de la main est longitudinale par rapport à l'axe du corps, les doigts sont fermés et face à la région épigastrique, le bout des doigts au niveau du bord inférieur du foie, le majeur à la ligne médiane). L'examen de la flexion brusque et très rapide des doigts II-IV de la main droite, sans les déchirer de la surface frontale de la paroi abdominale, produit des coups saccadés. S'il y a une quantité importante de liquide dans l'estomac, des éclaboussures sont produites. En déplaçant le bras palpateur de 2 à 3 cm et en effectuant des mouvements similaires, l’étude est poursuivie au niveau où les éclaboussures ont disparu, ce niveau représente la limite de la plus grande courbure de l’estomac.
La méthode de l'ausculto-percussion. L'examen de la main gauche établit un stéthoscope (phonendoscope) sur la paroi abdominale antérieure sous le bord de l'arcade costale gauche du muscle droit de l'abdomen, l'extrémité de l'index droit de la main droite infligeant des coups saccadés au bord interne du muscle droit de l'abdomen gauche, en descendant progressivement à partir du haut. En écoutant un son de pertum au-dessus de l’estomac avec un stéthoscope (phonendoscope), marquez la limite entre le passage d’un son tympanique fort à un son sourd. La zone de changement de son de percussion correspondra à la limite de la plus grande courbure de l’estomac.
Méthode d'ausculto-affriction. Cette méthode ne diffère de la précédente que par le fait qu'au lieu de frapper du bout des doigts, des coupes transversales en pointillés sont effectuées le long de la peau sur le muscle droit gauche de l'abdomen. L'endroit où le bruit provenant du bruissement puissant se modifie est le niveau de la plus grande courbure de l'estomac.
Palpation technique du côlon transverse. La palpation de l'intestin est réalisée avec une (droite) ou deux mains (Figure 63).
Le bras palpateur a la position nécessaire pour la palpation de l'intestin: il est placé sur l'abdomen le long de l'axe longitudinal du corps, à la périphérie du droit (muscles) de l'abdomen. En même temps, pas un seul doigt de la main palpée ne doit se trouver sur le droit de l'abdomen. Les doigts sont situés 2 cm au-dessous du niveau de la plus grande courbure précédemment trouvée de l'estomac le long de la projection attendue de l'intestin. Lors de l'inhalation du patient, le ou les bras sont déplacés vers le haut, de sorte qu'un pli cutané se forme devant la surface de l'ongle des doigts. Après cela, le patient est invité à expirer et, en relaxant la paroi abdominale antérieure, plonger les doigts de la (des) main (s) profondément dans la cavité abdominale jusqu'à ce que leurs extrémités touchent la paroi abdominale postérieure. À la fin de l'expiration, l'extrémité des doigts glisse le long de la paroi abdominale postérieure, tandis qu'il devrait y avoir une sensation de roulement à travers le rouleau du côlon transverse.
Fig. 63. Palpation du colon transverse
Au moment du laminage, il convient de déterminer les caractéristiques suivantes: diamètre, consistance, surface, mobilité, douleur et phénomène de grondement. À l'état relâché, la largeur intestinale peut atteindre 5 à 6 cm, dans un état de contraction spastique - jusqu'à 2 cm et le plus souvent entre 3 et 4 cm. L'intestin gonflé de gaz apparaît mou avec une surface lisse, parfois grondant sous la main. Le côlon transverse a une mobilité passive importante.
Palpation du colon ascendant. La partie ascendante du côlon est située sur le flanc droit, dans la direction de sa longueur, parallèlement à l'axe du corps (Fig.64). Le médecin mène dans la direction transversale du corps, le bras gauche sous le patient dans la région lombaire au-dessous de la douzième côte, en maintenant les doigts joints et tendus. Ceci est fait afin de former une base dense qui facilite la palpation de l'intestin.
La main droite en position standard pour la palpation intestinale est positionnée au-dessus du flanc droit de sorte que la ligne du bout des doigts soit parallèle au bord extérieur du droit droit et à 2 cm de celui-ci.
Fig.64. Palpation du colon ascendant
La surface arrière des doigts doit faire face au nombril, le majeur au niveau du nombril. Au cours de l'inhalation, la brosse est déplacée dans la direction du nombril de sorte qu'un pli cutané se forme devant la surface des ongles. Ensuite, on propose au patient d’exhaler et, profitant du relâchement de la paroi abdominale antérieure, plonger les doigts de la main profondément dans la cavité abdominale jusqu’à ce qu’elle touche la surface palmaire de la main gauche. Ensuite, les extrémités des doigts de la main droite glissent dans le sens opposé à celui de la peau, dans la paume gauche. Cela devrait donner l'impression de rouler sur le rouleau. Au moment du roulage, il convient de déterminer les caractéristiques suivantes de l'intestin: diamètre, texture, surface, mobilité, douleur et phénomène de grondement.
Palpation du côlon descendant.
La partie descendante du côlon est située sur le flanc gauche, dans la direction de son sens longitudinal, parallèle à l'axe du corps. Le médecin avance dans la direction transversale du corps, le bras gauche sous la moitié gauche de la région lombaire, sous la douzième côte, en gardant les doigts joints (Figure 65). La main droite en position standard pour la palpation intestinale est placée au-dessus du flanc droit, de sorte que la ligne du bout des doigts soit parallèle au bord extérieur du muscle droit de l'abdomen gauche (à 2 cm de l'extérieur), la paume des doigts doit faire face au nombril et le majeur doit être niveau du nombril. Au cours de l'inhalation, la brosse est déplacée dans la direction du nombril, de sorte qu'un pli cutané se forme devant la surface palmaire du bout des doigts. Ensuite, on propose au patient d’expirer et, profitant du relâchement de la paroi abdominale, il plonge les doigts de la main avec pli dans la cavité abdominale dans la direction de la main gauche avant le contact avec celle-ci.
Fig. 65. Palpation du côlon descendant
Ensuite, la main droite glisse le long de la paume gauche dans la direction allant du nombril vers l’extérieur. Dans ce cas, vous devriez avoir l'impression de rouler sur le coussin du côlon descendant. Au moment du roulage, il convient de définir les caractéristiques suivantes de l'intestin: diamètre, consistance, surface, mobilité, douleur et phénomène de grondement
Sensations tactiles obtenues par palpation des parties montante et descendante du côlon, similaires aux sensations dérivées du côlon transverse.
Palpation de la plus grande courbure de l'estomac. Le contour de la plus grande courbure de l’estomac est une ligne courbe, convexité vers le bas. Avant le début de la palpation de la plus grande courbure de l’estomac, il est nécessaire de déterminer sa limite par l’une des méthodes suivantes: 1) méthode de la palpation à percussion; 2) la méthode de l'ausculto-percussion; 3) la méthode de l'ausculto-affriction (voir ci-dessus).
Après cela, le médecin donne à la main droite (la palpation) la position nécessaire pour la palpation. Il le met dans le sens longitudinal sur l'abdomen de manière à ce que les doigts soient dirigés vers la région épigastrique, le majeur devant se situer sur la ligne médiane antérieure, la ligne du bout des doigts se trouvant à la limite de la plus grande courbure abdominale précédemment constatée. Lors de l'inhalation, la brosse est déplacée vers le haut en direction de la région épigastrique de sorte qu'un pli cutané se forme devant le bout des doigts. Ensuite, le patient est invité à expirer et, profitant du relâchement de la paroi abdominale, les doigts sont immergés profondément dans la cavité abdominale jusqu’à ce qu’elle entre en contact avec la colonne vertébrale. Une fois la plongée terminée, glissez vos doigts le long de la colonne vertébrale. Dans ce cas, vous devriez avoir l'impression de glisser. Au moment de glisser, il convient de déterminer les caractéristiques suivantes de la plus grande courbure de l’estomac: épaisseur, consistance, surface, mobilité, douleur.
Palpation de l'estomac pylorique. Le portier est situé dans r. mesogastrium, directement à droite de la ligne médiane, à 3-4 cm au dessus du niveau du nombril. Sa direction est oblique de gauche en haut et à droite. Sa projection sur la paroi abdominale coïncide avec la bissectrice de l'angle formé par la ligne médiane antérieure et perpendiculaire à la ligne coupant les 3 premiers centimètres au-dessus du nombril.
Le médecin donne à la main droite (palpage) une position de départ pour la palpation et la pose sur l’abdomen de sorte que les doigts soient dirigés vers l’arcade costale gauche. La ligne du bout des doigts coïncide avec la projection attendue du pylore sur le muscle droit du ventre. Après cela, lors de l'inhalation, le bras est déplacé dans la direction de l'arc costal gauche de sorte qu'un pli cutané se forme devant la surface de l'ongle du bout des doigts. Après cela, le patient est invité à expirer et, profitant du relâchement de la paroi abdominale, les doigts sont immergés profondément dans la cavité abdominale avant le contact avec la paroi abdominale postérieure. À la fin de l'expiration, les doigts glissent le long de la paroi abdominale postérieure vers la droite et vers le bas. En même temps, il devrait y avoir une sensation de rouler sur le rouleau. La palpation du pylore peut être accompagnée par un son rappelant un couinement de la souris, dont l'apparition est provoquée par l'extrusion de contenu liquide et de bulles d'air provenant du pylore. Au moment de la palpation devrait déterminer les caractéristiques du pylore: diamètre, consistance, surface, mobilité, douleur.
Le pylore est mieux perceptible dans la période de contraction: un cylindre lisse et indolore d’un diamètre jusqu’à 2 cm, partiellement mobile. Pendant la période de relaxation, le pylore est très rarement palpable et a l’apparence d’un cylindre souple à contours flous. Il faut garder à l'esprit que chez une personne en bonne santé, la contraction du pylore dure 30-50 secondes et la relaxation - 15-30.
définir la frontière entre l'estomac et les intestins,
trouver les limites du foie et de la rate (voir la description dans les sections appropriées ci-dessous),
déterminer la présence de liquide libre dans la cavité abdominale.
Chez le sujet sain, les sons du péristaltisme intestinal se font entendre au-dessus de la cavité abdominale lors de l'application du phonendoscope. Ces sons sont une sorte de grondement, de transfusions, d'éclaboussures. Le péristaltisme intestinal disparaît en cas de parésie intestinale. Cela se produit avec une péritonite aiguë diffuse. Une forte augmentation du péristaltisme peut être observée avec le développement d'une obstruction mécanique de l'intestin (au premier stade), avec une inflammation de l'intestin grêle. Parfois, chez les patients atteints de péritonite fibrineuse, un bruit de friction péritonéal peut être entendu, ressemblant à un bruit de friction pleural lors de la pleurésie sèche. Un bruit de friction péritonéal se produit lorsque la feuille du péritoine recouvrant le foie (périhépatite) et la rate (périspleite) sont impliquées dans le processus inflammatoire.
Dans la zone de projection de l'aorte sur la paroi abdominale, on peut entendre un souffle artériel. Cela se produit lorsque l'aorte est rétrécie (coarctation de l'aorte). De plus, l'auscultation est utilisée pour rétrécir les artères rénales et déterminer la limite inférieure de l'estomac (méthode de la percussion stétoacoustique et de l'ausculto-affriction).
Ainsi, les objectifs de l'auscultation abdominale:
explorer la motilité intestinale;
détermination de la limite inférieure de l'estomac par la méthode de la percussion de stéthoscope;
détermination du bruit de friction péritonéal;
écoute du bruit artériel lors du rétrécissement de l'aorte, des artères rénales.