Cancer du foie tnm

La stadification (staging) est le processus d'identification de la prévalence d'un cancer.

Le stade du cancer du foie est l’un des facteurs les plus importants qui déterminent le choix de la méthode de traitement.

Le système de stadification permet au médecin de résumer les informations sur la prévalence du cancer de manière standard. En utilisant la classification du cancer par étapes, le médecin peut déterminer le pronostic estimé pour la vie et choisir le mode de traitement approprié.

Il existe plusieurs classifications du cancer par étapes et tous les médecins utilisent des systèmes différents.

La classification TNM développée par l'American Joint Committee on Cancer.

Le système de classification TNM développé par l'American Joint Cancer Research Committee est le principal système de classification du cancer du foie.

Elle repose sur les résultats d'un examen objectif, d'un examen instrumental (échographie, scanner ou IRM, etc.) et d'autres analyses.

La classification TNM implique trois choses:

La catégorie T décrit le nombre et la taille des tumeurs primitives (en cm), ainsi que la germination d'une tumeur dans les vaisseaux sanguins adjacents ou d'autres organes.

La catégorie N décrit la propagation de la tumeur aux ganglions lymphatiques adjacents.

La catégorie M indique la présence de métastases (propagation) de la tumeur vers des organes distants. (Le plus souvent, le cancer du foie se métastase aux poumons et aux os).

Les chiffres ou les lettres qui apparaissent à côté des symboles T, N et M décrivent la tumeur plus en détail:

Les chiffres de 0 à 4 indiquent l'augmentation de la gravité de la maladie.

La lettre X indique l'impossibilité d'évaluer l'état de la tumeur en raison du manque d'informations suffisantes.

TX: L'état de la tumeur primitive ne peut pas être évalué.

T0: aucun signe de tumeur

T1: une tumeur unique (de n'importe quelle taille) qui ne se développe pas dans les vaisseaux sanguins

T2: Une seule tumeur (de n'importe quelle taille) qui a germé dans les vaisseaux sanguins OU plusieurs tumeurs ne dépassant pas 5 cm de diamètre.

T3a: tumeurs multiples, parmi lesquelles, bien qu'une formation dépasse 5 cm de diamètre

T3b: Au moins une tumeur (de n'importe quelle taille) qui a germé dans la branche principale des grandes veines du foie (hépatique et veine porte)

T4: la tumeur a atteint les organes voisins (autres que la vessie) OU la tumeur se développe en une mince couche de tissu recouvrant le foie (péritoine viscéral)

NX: Il est impossible d'évaluer l'état des ganglions lymphatiques régionaux (proches)

N0: le cancer ne se propage pas aux ganglions lymphatiques régionaux

N1: Le cancer se propage aux ganglions lymphatiques régionaux

M0: le cancer ne se propage pas aux ganglions lymphatiques ou aux organes distants

M1: Le cancer se propage à des ganglions lymphatiques ou à des organes distants

Après avoir déterminé les catégories selon le système TNM, les informations obtenues sont résumées pour déterminer le stade de la tumeur, qui est exprimé en chiffres romains I à IV.

Etape I: T1, N0, M0:

Une seule tumeur (de n'importe quelle taille) est déterminée et ne se développe pas dans les vaisseaux sanguins. Une tumeur cancéreuse ne se propage pas aux ganglions lymphatiques ni aux organes distants.

Etape II: T2, N0, M0:

Une seule tumeur (de n'importe quelle taille) est déterminée, elle se développe dans les vaisseaux sanguins OU dans plusieurs tumeurs, la taille de chacune ne dépassant pas 5 cm de diamètre. Une tumeur cancéreuse ne se propage pas aux ganglions lymphatiques ni aux organes distants.

Stade IIIA: T3a, N0, M0:

Plusieurs tumeurs sont détectées, dont au moins une mesure plus de 5 cm de diamètre, mais ne se propagent pas aux ganglions lymphatiques ni aux organes distants.

Stade IIIB: T3b, N0, M0:

Au moins une tumeur se développe dans une branche des grandes veines du foie (veines porte ou hépatiques). Une tumeur cancéreuse ne se propage pas aux ganglions lymphatiques ni aux organes distants.

Stade IIIC: T4, N0, M0:

La tumeur se développe dans les organes voisins (à l'exception de la vessie) OU Une fine couche de tissu recouvrant l'extérieur du foie. Une tumeur cancéreuse ne se propage pas aux ganglions lymphatiques ni aux organes distants.

Stade IVA: Tout T, N1, M0:

Le foie peut détecter un nombre quelconque de tumeurs, quelle que soit leur taille, qui se développent dans les vaisseaux sanguins ou les organes voisins. Une tumeur cancéreuse envahit les ganglions lymphatiques voisins. Le cancer ne se propage pas aux organes distants.

Étape IVB: N'importe quel T, N'importe quel N, M1:

Le cancer s'est propagé à des organes distants. (Le nombre et la taille des tumeurs peuvent être différents; les ganglions lymphatiques voisins ne sont pas toujours endommagés).

Autres systèmes de stadification du cancer du foie

Pour la plupart des types de cancer du foie, le système de stadification dépend uniquement de l'étendue de la tumeur. Cependant, le cancer du foie est souvent compliqué par les lésions concomitantes du tissu hépatique non atteintes par la tumeur. Ce fait affecte également le choix du traitement et du pronostic.

Bien que la classification TNM décrit en détail la prévalence du cancer du foie, elle ne tient pas compte de l'état de la fonction hépatique.

C’est pourquoi d’autres systèmes de planification ont été développés pour prendre en compte ces deux facteurs:

Classification de Barcelone du cancer du foie (système BCLC)

Classification du programme italien de cancer du foie (système CLIP)

Classement Okuda

Ces classifications n'ont jamais été comparées les unes aux autres. Dans différents pays, l'une ou l'autre approche de la classification du cancer du foie est pratiquée, mais il n'existe pas de système unique que tous les médecins utiliseraient. Si vous avez des questions sur le stade du cancer, vous devez demander à votre médecin quelle classification il utilise.

Classification de Child-Pugh (évaluation de la gravité de la cirrhose du foie)

La classification de Child-Pu permet d'évaluer la fonction hépatique, en particulier chez les patients atteints de cirrhose.

Comme le cancer du foie est souvent associé à une cirrhose chez de nombreux patients, le médecin traitant doit bien évaluer le fonctionnement du foie.

La classification prend en compte cinq paramètres dont les trois premiers sont les résultats des analyses de sang:

Taux de bilirubine dans le sang (substance causant la jaunisse)

Taux d'albumine dans le sang (principale protéine normalement produite dans le foie)

Temps de prothrombine (indicateur de la formation de facteurs de coagulation sanguine hépatique)

La présence de liquide dans la cavité abdominale (ascite)

Effet d'une maladie du foie sur la fonction cérébrale (encéphalopathie hépatique)

Sur la base de ces paramètres, la fonction hépatique est divisée en trois classes. Si tous les indicateurs sont normaux, alors la fonction hépatique appartient à la classe A. Les anomalies modérées correspondent à la classe B et les affections graves à la classe C. L'association du cancer du foie et de la cirrhose de classe C donne généralement un mauvais pronostic de traitement.

La classification de Child-Pugh fait partie des systèmes de classification BCLC et CLIP mentionnés précédemment.

La stadification du cancer du foie décrite ci-dessus aide les médecins à déterminer le pronostic de la maladie. Cependant, en fonction des objectifs du traitement, les médecins utilisent souvent une classification simplifiée du cancer du foie, qui repose sur la possibilité d'une excision complète (résection) d'une tumeur. Le terme "utilisable" signifie la possibilité d'un retrait chirurgical.

Cancer localisé, résécable:

L'excision complète d'une tumeur cancéreuse n'est possible que chez un petit nombre de patients atteints d'un cancer du foie. Ces tumeurs comprennent le cancer de stade I et, dans certains cas, le cancer de stade II dans le système TNM chez des patients sans cirrhose.

Cancer inopérable localisé:

Cette catégorie comprend les tumeurs qui ne se propagent pas aux ganglions lymphatiques ni aux organes distants, mais pour certaines raisons, elles ne peuvent pas être enlevées chirurgicalement. Cela peut inclure certaines tumeurs aux stades initiaux, ainsi que les stades du cancer de type IIIA, IIIB et IIIC. La possibilité d'ablation chirurgicale du cancer du foie localisé dépend d'un certain nombre de raisons. Si une fonction hépatique anormale concomitante n’est pas affectée par le cancer (par exemple, dans le contexte d’une cirrhose), le volume de tissu hépatique restant après la chirurgie ne sera pas suffisant pour le fonctionnement normal de l’organe. En outre, l'opération n'est pas possible en raison de la propagation étendue du cancer dans le foie ou de la localisation de la tumeur près de grosses artères, veines ou voies biliaires.

Cette catégorie comprend les tumeurs qui se sont propagées aux ganglions lymphatiques ou à des organes distants. Selon le système TNM, ils correspondent aux stades IVA et IVB. Dans la plupart des cas, avec un cancer du foie avancé, la chirurgie n'est pas possible.

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Classification du cancer du foie

Pour les oncologues praticiens, il est très important de faire la distinction entre les néoplasmes malins et bénins du parenchyme hépatique, ainsi que d’évaluer les prévisions du traitement proposé. Pour atteindre cet objectif, il faut classer correctement le cancer du foie. Il aide à effectuer le plus efficacement possible des études de diagnostic, à déterminer la nature du cancer, à sélectionner une méthode thérapeutique et à effectuer un suivi supplémentaire de l'état du patient.

Classification morphologique

Pour déterminer la nature, qui a une tumeur du foie, déterminez d’abord son tableau macroscopique. À cette fin, la classification morphologique du cancer du foie est utilisée. Il prend en compte les caractéristiques de croissance, la nature et la forme d'une tumeur maligne.

Classification des tumeurs du foie

Les spécialistes des caractéristiques morphologiques distinguent les types de structures tumorales suivants:

Type nodulaire (nodulaire) d'onkoopukoli. Le plus commun, survenant dans près de 80% des cas, est le type de pathologie qui affecte le tissu hépatique. Son développement implique ses propres structures cellulaires internes ou superficielles de l'organe sécrétoire. La tumeur est représentée par plusieurs nodules de couleur beige clair et est presque toujours accompagnée d'une cystite.
Onkoopukhol massif. Ce type de formation anormale est représenté par l'une des deux options suivantes: un nœud isolé isolé de taille gigantesque, occupant plusieurs segments (forme simple) ou une grande lésion maligne, entourée de nodules métastatiques (type satellite). Les deux types de néoplasmes massifs sont assez rares, ont une surface rugueuse, de couleur foncée et ne sont pas accompagnés d'une cirrhose.
Forme diffuse (infiltrante). C'est le moins probable, mais c'est le plus dangereux. Avec ce type de cancer de la tumeur, tout le foie devient douloureux, avec une structure, une taille et une couleur modifiées. Dans ce cas, les mutations ne sont pas seulement des structures tissulaires, mais également des cellules sanguines et lymphatiques. L'état pathologique se développe toujours dans le contexte de la cirrhose atrophique et s'accompagne d'une carcinomatose miliaire hépatique.

Ces types morphologiques de tumeurs cancéreuses hépatiques ont des caractéristiques symptomatiques et histologiques presque identiques, de sorte que leur distinction n’a pas de signification particulière en pratique clinique. Les spécialistes se concentrent sur l'identification de formes morphologiques spécifiques de tumeurs malignes localisées dans le foie, qui incluent des tumeurs petites et pédoniques. Avec leur développement, la taille de l'organe de sécrétion peut être multipliée par 10 et sa masse peut atteindre plusieurs kilogrammes.

Classification TNM clinico-anatomique des tumeurs primitives du foie

Dans la pratique oncologique moderne, le cancer du foie est évalué selon une variété de critères qui sont combinés dans le système de classification TNM le plus complet, évaluant les stades de développement du carcinome hépatocellulaire. Cette classification reflète clairement la propagation et la croissance de la tumeur primitive, mais présente en même temps un inconvénient important: un spécialiste doit utiliser un large éventail d’outils de diagnostic modernes, ce qui complique son utilisation dans la pratique clinique quotidienne. Le stade de développement et la nature du cancer primitif du foie conformément à cette classification internationale sont indiqués dans les dossiers médicaux en lettres latines, suivis par des index numériques. Donc, le critère T désigne la structure de la tumeur primaire.

Les chiffres dans ce cas indiquent la taille de la tumeur maligne:

T1 est un petit noeud dont le diamètre ne dépasse pas 5 cm et qui ne peut pas être palpé lors de la palpation, mais qui peut être facilement détecté par angiographie (examen par rayons X des vaisseaux hépatiques), examen de laboratoire ou balayage de l'organe sécréteur.
T2 - Formation solitaire (simple périphérique), dont le diamètre dépasse 5 cm. Le nœud est situé dans l'une des moitiés anatomiques de l'organe sécrétoire et n'infecte pas ses portes portail et cavalienne.
La T3 est une structure tumorale solitaire dont le diamètre a augmenté et qui s'est étendue aux deux moitiés du foie sous forme de multiples foyers de taille moyenne. Il peut également être représenté par un gros nœud qui chevauche les portes caval ou portail.
T4 est un gros oncotum qui a commencé à germer dans le ligament hépatoduodénal et les organes adjacents. L'état pathologique est accompagné d'ascite et de jaunisse.

Dans cette description du néoplasme maternel localisé dans le foie, il est nécessaire d'indiquer le segment de l'organe sécrétoire affecté par celui-ci, par exemple, T3C2 - le troisième stade du cancer du foie, avec l'onco-tumeur du deuxième segment de l'organe sécrétoire.

Le critère N fait référence à l’état des ganglions lymphatiques et ses index numériques sont utilisés pour une évaluation plus précise. Ainsi, la valeur de X indique l'impossibilité de détecter les dommages lymphatiques régionaux, 0 - l'absence complète de métastases et 1-4 - le nombre de nœuds détectés endommagés par des structures cellulaires anormales.

La valeur de M est utilisée pour caractériser les métastases intrahépatiques lointaines et Mh. L'indice 0 dans les deux cas indique l'absence de germination, 1 nœud simple et 2 nœuds multiples.

À savoir! Cette classification, comme le reconnaissent la plupart des hépato-oncologues pratiquant, est quelque peu lourde et difficile à appliquer, mais elle n’est en même temps pas dénuée de sens. Grâce à elle, les experts peuvent développer de manière appropriée les tactiques chirurgicales dans chaque cas clinique, ainsi que déterminer avec précision toutes les contre-indications et indications pour différentes méthodes thérapeutiques, tout en prédisant le pronostic de récupération. Dans la détermination des indications et des contre-indications à diverses méthodes de traitement, ainsi que le développement de tactiques chirurgicales en fonction de la prévalence du processus tumoral dans le foie.

Gradation histologique de l'OMS 1983

Dans les années 80 du siècle dernier, l'Organisation mondiale de la santé a adopté l'une des variétés de classification des carcinomes hépacellulaires utilisés dans la pratique oncologique clinique à ce jour. La classification histologique des tumeurs du foie, proposée en 1983 à Genève par L. G. Sobin, membre de l'OMS, J. B. Gibson et les pathologistes travaillant conjointement avec eux dans 13 pays, repose sur l'isolement de plusieurs types de tumeurs du foie. Cette classification du cancer du foie repose sur la structure cellulaire des structures tumorales, directement liée à la nature du développement du processus pathologique.

Tout d'abord, les tumeurs bénignes de l'épithélium - cystadénome et adénome des voies biliaires intrahépatiques, ainsi que la structure tumorale hépatocellulaire - ont été prises en compte dans cette division.

Lors du classement des tumeurs malignes se développant dans l'épithélium de l'organe sécrétoire, les experts de l'OMS ont proposé les options suivantes:

HCC (carcinome hépatocellulaire, qui dans la terminologie médicale est appelé hépatome malin). Le néoplasme le plus commun et très agressif, dans 90% des cas cliniques conduisant à un décès précoce.
Hépatoblastome. Il est diagnostiqué chez les enfants de moins de 5 ans (principalement au cours de la première année de vie) et se caractérise par une tumeur maligne élevée.
Cancer hépatocellulaire. Le type le plus courant de tumeur-tumeur du plus grand organe sécrétoire, se développant toujours sur le fond de la cirrhose.
Cholangiocarcinome (adénocarcinome des voies biliaires intrahépatiques). Une forme assez rare de néoplasme chez les patients adultes. Fondamentalement, le cancer primitif du foie de ce type, se développant à partir de l'épithélium biliaire, affecte les nourrissons ou les enfants en bas âge d'âge préscolaire issus de familles ayant des antécédents de polypose héréditaire.
Cancer mixte cholangiocellulaire. Onco-tumeur rare, représentée par une combinaison de zones de cancer du foie hépatocellulaire et de cholangiocarcinome. Les manifestations externes, la nature de l'évolution, les signes histologiques et cliniques de cette tumeur hépatique maligne épithéliale sont complètement similaires au carcinome hépatocellulaire.

Parmi les tumeurs non épithéliales, les membres de l'OMS en 1983 se sont concentrés sur les néoplasmes du tissu conjonctif de l'organe sécréteur, tels que le sarcome, l'angiosarcome, le carcinosarcome, l'hémangioendothéliome infantile, le rhabidomyosarcome et l'hémangiome. Des tumeurs hépatiques non classifiées, des lésions oncologiques des tissus lymphoïde et hématopoïétique de l'organe et des néoplasmes métastatiques secondaires ont également été identifiés. Cette classification histologique des tumeurs du foie est utilisée telle quelle par les hépato-oncologues modernes. Elle n’a pas été affectée par les ajustements de classification appliqués par l’OMS en 2004 à de nombreuses tumeurs malignes.

Classification CIS

Une telle division de l'onco-tumeur du parenchyme hépatique est réalisée très rarement, uniquement lorsqu'elle se trouve au stade initial du développement, appelée précancéreuse. Cette classification tire son nom des premières lettres de la phrase expliquant cette condition - carcinome in situ ou "cancer sur place". Un tel carcinome se développe exclusivement dans la couche superficielle de l'épithélium, qui recouvre un certain nombre de canaux biliaires de l'organe sécréteur. En pratique oncologique, le carcinome in situ est décrit comme une structure tumorale maligne qui en est aux premiers stades de développement et qui ne germe pas dans les structures tissulaires proches.

Le soi-disant "cancer sur place" est divisé en 3 types principaux:

Primaire. Elle est caractérisée par l’absence de néoplasmes exophytiques malins antécédents ou d’accompagnement.
Secondaire. Le développement est provoqué par une tumeur oncotum étendue dans un autre organe interne.
Compagnon 0 stade du cancer du foie, CIS, est né sur le fond de la tumeur exophytique.

À savoir! Bien que le carcinome in situ soit considéré comme une condition précancéreuse et ne s’étende pas aux structures cellulaires situées à proximité immédiate, il est assez dangereux, car il présente une forte agressivité et peut à tout moment se transformer en une tumeur invasive du cancer. Le «cancer sur place» primaire est caché et il est souvent difficile de l'identifier - si le patient n'a pas eu d'histologie, la zone endommagée par l'oncologie, même par des experts expérimentés, prend habituellement pour un foyer inflammatoire ordinaire.

Classification pathologique du cancer du foie

En 1978, l’OMS a adopté une autre division des néoplasmes malins du parenchyme hépatique. Cela a directement affecté le degré d'agressivité que l'oncologie a développé dans l'organe de sécrétion. Tout d'abord, une telle classification du cancer du foie repose sur une évaluation de la croissance d'une structure anormale et se divise en 3 types principaux: expansif (tous les ganglions malins sont clairement limités aux tissus sains environnants), infiltrant (les tumeurs se développent dans les structures tissulaires) et mixte.

De plus, grâce à ce type de division de l’ono-tumeur du parenchyme hépatique, les spécialistes peuvent la différencier en fonction du degré de différence ou de similitude des structures cellulaires normales et touchées. Lors du diagnostic, cet indicateur est très important. Il montre à quel point les modifications histologiques de la structure de la tumeur ont évolué et à quel point son agressivité a augmenté.

Ceci est évalué selon les critères suivants:

G1 est un cancer du foie hautement différencié. Il présente une grande similitude histologique avec les tissus normaux et des signes minimaux d'atypie (mitose pathologique accélérée, cytoplasme médiocre et présence de plusieurs noyaux élargis). Une telle tumeur n'est pas sujette à la germination et, si elle est détectée tôt, peut être guérie suffisamment bien.
G2 - cancer du foie modérément différencié. La plupart des structures cellulaires sous-développées sont très éloignées des éléments matures et s’arrêtent à un stade intermédiaire de maturation. Les signes de malignité deviennent prononcés - la plupart des cellules prennent des formes et des tailles différentes, plusieurs nucléoles assez gros y apparaissent et le cytoplasme est considérablement appauvri.
Le G3 est un cancer du foie de bas grade. Mauvais au cours et au pronostic du cancer glandulaire de survie, qui est associé à un arrêt des structures cellulaires du processus de maturation. Leur développement s'arrête au stade initial, ce qui provoque le début d'une division intensive, entraînant une croissance significative des tumeurs tumorales et la capture de structures de tissus sains autour de celles-ci. Ceci est associé à un risque accru de séparation de la lésion maligne maternelle des éléments mutés, à leur pénétration dans le sang et à l'apparition de structures tumorales secondaires dans des régions isolées du corps.
G4 - cancer du foie indifférencié. Le type le plus dangereux de carcinome dans lequel les cellules deviennent complètement atypiques, n’ayant aucune similitude avec les structures normales de l’organe affecté. Ils ont tendance à se diviser très rapidement, ce qui entraîne rapidement la croissance de tumeurs oncooma à des tailles gigantesques.

Stadification du cancer du foie

Pour le spécialiste en hémato-oncologie, il est important de déterminer le stade de développement de l’état pathologique. Il est déterminé après avoir effectué la classification TNM et obtenu tous les critères de cancer. Le critère qui indique à quel stade de développement la condition pathologique est trouvée est exprimé en chiffres romains I à IV avec les indices de lettres latines A, B et C.

Les stades du cancer du foie dans les antécédents du patient sont les suivants:

I - (T1, N0, M0). Dans le parenchyme hépatique est une structure tumorale unique. Il ne s'est pas propagé aux ganglions lymphatiques régionaux et n'a pas germé dans les vaisseaux sanguins. En outre, le cancer du foie au stade 1 est caractérisé par la petite taille du cancer de la tumeur et par l'absence de métastases à la fois proches et distantes. Les patients ne présentent aucune manifestation d'ascite et les indices de bilirubine et d'albumine ne changent que légèrement.
II - (T2, N0, M0). Une lésion maligne est le plus souvent unique, bien que l'on détecte parfois plusieurs petits nœuds, ne dépassant pas 5 mm de diamètre. Le cancer du foie de stade 2 ne s'étend pas aux ganglions lymphatiques régionaux, aux organes distants et aux structures osseuses, mais à ce stade, sa germination commence au niveau des parois des vaisseaux sanguins.
IIIA - (T3a, N0, M0). Une tumeur du foie qui a mûri à ce stade n'est jamais solitaire. Toutes les lésions malignes localisées dans le parenchyme hépatique atteignent des tailles assez grandes. Le cancer du foie au stade 3 se caractérise principalement par le début du processus de germination de l’oncoopukoli dans les parois des vaisseaux lymphatiques et sanguins entourant l’organe sécrétoire.
IIIB - (T3b, N0, M0). Une des artères ou des veines principales impliquées dans l'apport sanguin aux tissus du foie est affectée. Mais le néoplasme, qui se trouve à ce stade de développement, ne va toujours pas au-delà de l'organe sécrétoire et ne germe pas dans les régions isolées du corps.
IIIC - (T4, N0, M0). La structure maligne pénètre dans les organes internes à proximité immédiate (péritoine ou région pelvienne). A ce stade, la pénétration dans l'os ou les structures organiques situées dans des parties éloignées du corps n'est pas observée.
IVA ou B - (Tout T, N1, M0-1). Le cancer du foie au 4ème stade est caractérisé par un nombre illimité de tumeurs oncologiques, qui ont des tailles variées - de minuscule à géant, affectant plusieurs segments du foie en même temps. Le cancer, qui a atteint ce stade de développement, est introduit non seulement dans les ganglions lymphatiques voisins, mais également dans les organes les plus éloignés.

Pour déterminer le degré de cancer du foie et, par conséquent, la taille du néoplasme, ainsi que la présence de métastases distantes à proximité, des études de diagnostic telles que la scintigraphie (tomographie) et la céliaographie (radiographie) de l'organe sécrétoire sont effectuées. Ces méthodes de visualisation fonctionnelle sont réalisées avec l'introduction obligatoire d'un agent de contraste dans l'artère hépatique. La radiographie des poumons et le balayage des os sont considérés comme obligatoires pour identifier le stade de développement de la pathologie. Ce n'est que sur la base des résultats obtenus que le spécialiste peut calculer le stade de développement d'une maladie dangereuse de manière correcte et prescrire un protocole de traitement adéquat, à l'aide duquel la prolongation maximale de la période de réadaptation est atteinte, voire le rétablissement complet.

Nous traitons le foie

Traitement, symptômes, médicaments

La stadification est le processus d'identification de la prévalence d'un cancer. Le stade du cancer du foie est l’un des facteurs les plus importants qui déterminent le choix du traitement.

De manière standard, résumer les informations obtenues lors de l’enquête sur la prévalence du cancer permet au système de stadification du médecin. Le médecin peut déterminer le pronostic estimé pour la vie et choisir la méthode de traitement appropriée en utilisant la classification du cancer par étapes.

La classification TNM développée par l'American Joint Cancer Research Committee

La classification TNM est le système de stadification primaire du cancer du foie. Il est basé sur les résultats d'un examen objectif, d'un examen instrumental et d'autres analyses.

La classification TNM implique trois choses:

La catégorie T décrit le nombre et la taille des tumeurs primitives, ainsi que la germination de la tumeur dans les vaisseaux sanguins adjacents ou d'autres organes.
La catégorie N décrit la propagation de la tumeur aux ganglions lymphatiques adjacents.
La catégorie M indique la présence de métastases tumorales sur des organes distants.

Les chiffres ou les lettres qui apparaissent à côté des symboles T, N et M décrivent la tumeur plus en détail:

Les chiffres de 0 à 4 indiquent l'augmentation de la gravité de la maladie.
La lettre X indique l'impossibilité d'évaluer l'état de la tumeur.

Catégorie T

TX: L'état de la tumeur primitive ne peut pas être évalué.
T0: aucun signe de tumeur
T1: Une seule tumeur qui n'envahit pas les vaisseaux sanguins
T2: tumeur unique qui a germé dans les vaisseaux sanguins,
OU plusieurs tumeurs dont la taille ne dépasse pas 5 cm de diamètre.
T3a: Tumeurs multiples, dont au moins une mesure 5 cm de diamètre
T3b: Au moins une tumeur qui a germé dans la branche principale des grandes veines du foie.
T4: tumeur germée dans les organes voisins
Soit la tumeur envahit une fine couche de tissu qui recouvre le foie.

Catégorie n

NX: Il est impossible d'évaluer l'état des ganglions lymphatiques régionaux
N0: le cancer ne se propage pas aux ganglions lymphatiques régionaux
N1: Le cancer se propage aux ganglions lymphatiques régionaux

Catégorie M

M0: le cancer ne se propage pas aux ganglions lymphatiques ou aux organes distants
M1: Le cancer se propage à des ganglions lymphatiques ou à des organes distants

Fusionner les étapes

Après avoir déterminé les catégories selon le système TNM, les informations obtenues sont résumées pour déterminer le stade de la tumeur et sont exprimées en chiffres romains de I à IV.

Stade I: T1, N0, M0: On détermine une tumeur unique qui n'envahit pas les vaisseaux sanguins. Une tumeur cancéreuse ne se propage pas aux ganglions lymphatiques ni aux organes distants.

Stade II: T2, N0, M0: on détermine une tumeur unique qui se développe dans les vaisseaux sanguins OU plusieurs tumeurs, la taille de chacune ne dépassant pas 5 cm de diamètre. Une tumeur cancéreuse ne se propage pas aux ganglions lymphatiques ni aux organes distants.

Stade IIIA: T3a, N0, M0: Plusieurs tumeurs sont détectées, dont une au moins mesure 5 cm de diamètre, le cancer ne s'étend pas aux ganglions lymphatiques ni aux organes distants.

Stade IIIB: T3b, N0, M0: au moins une tumeur se développe en une branche des grandes veines du foie. Une tumeur cancéreuse ne se propage pas aux ganglions lymphatiques ni aux organes distants.

Stade IIIC: T4, N0, M0: la tumeur envahit les organes voisins OU une fine couche de tissu recouvrant la partie externe du foie. Une tumeur cancéreuse ne se propage pas aux ganglions lymphatiques ni aux organes distants.

Stade IVA: N'importe quel T, N1, M0: Un nombre quelconque de tumeurs, quelle que soit leur taille, qui se développent dans les vaisseaux sanguins ou les organes voisins se trouvent dans le foie. Une tumeur cancéreuse envahit les ganglions lymphatiques voisins. Le cancer ne se propage pas aux organes distants.

Stade IVB: N'importe quel T, N'importe quel N, M1: Le cancer s'est propagé à des organes distants.

Autres systèmes de stadification du cancer du foie

Le cancer du foie est souvent compliqué par des lésions concomitantes du tissu hépatique non atteintes par la tumeur. Ce fait affecte également le choix du traitement et du pronostic.

La classification TNM décrit en détail la prévalence du cancer du foie, mais ne tient pas compte de l'état de la fonction hépatique. D'autres systèmes de stadification ont été développés qui prennent en compte les deux facteurs:

Système BCLC - Classification de Barcelone pour le cancer du foie
Système CLIP - Programme de classification du cancer du foie italien
Classement Okuda

Ces classifications n'ont jamais été comparées. Il n’existe pas de système unique que tous les médecins utiliseraient. Si vous avez des questions sur le stade du cancer, vous devez demander à votre médecin quelle classification il utilise.

Classification de Child-Pugh

La classification de Child-Pugh (évaluation de la sévérité de la cirrhose du foie) permet d’évaluer la fonction hépatique, en particulier chez les patients atteints de cirrhose. Comme le cancer du foie est souvent associé à une cirrhose chez de nombreux patients, le médecin traitant doit bien évaluer le fonctionnement du foie. La classification prend en compte cinq paramètres:

Taux de bilirubine dans le sang
Taux d'albumine sanguine
Temps de prothrombine
La présence de fluide dans la cavité abdominale
Impact de la maladie du foie sur la fonction cérébrale

Sur la base de ces paramètres, la fonction hépatique est divisée en trois classes. La fonction hépatique est de classe A si tous les indicateurs sont normaux. En tant que classe B, les écarts modérés sont évalués et les violations graves - en tant que classe C.

La classification de Child-Pugh fait partie des systèmes de classification BCLC et CLIP.

Classification du cancer du foie par étapes

La stadification est le processus d'identification de la prévalence d'un cancer. Le stade du cancer du foie est l’un des facteurs les plus importants qui déterminent le choix du traitement.

La classification TNM développée par l'American Joint Cancer Research Committee

La classification TNM est le système de stadification primaire du cancer du foie. Il est basé sur les résultats d'un examen objectif, d'un examen instrumental et d'autres analyses.

La classification TNM implique trois choses:

La catégorie T décrit le nombre et la taille des tumeurs primitives, ainsi que la germination de la tumeur dans les vaisseaux sanguins adjacents ou d'autres organes.
La catégorie N décrit la propagation de la tumeur aux ganglions lymphatiques adjacents.
La catégorie M indique la présence de métastases tumorales sur des organes distants.

Les chiffres ou les lettres qui apparaissent à côté des symboles T, N et M décrivent la tumeur plus en détail:

Les chiffres de 0 à 4 indiquent l'augmentation de la gravité de la maladie.
La lettre X indique l'impossibilité d'évaluer l'état de la tumeur.

Catégorie T

TX: L'état de la tumeur primitive ne peut pas être évalué.
T0: aucun signe de tumeur
T1: Une seule tumeur qui n'envahit pas les vaisseaux sanguins
T2: tumeur unique qui a germé dans les vaisseaux sanguins,
OU plusieurs tumeurs dont la taille ne dépasse pas 5 cm de diamètre.
T3a: Tumeurs multiples, dont au moins une mesure 5 cm de diamètre
T3b: Au moins une tumeur qui a germé dans la branche principale des grandes veines du foie.
T4: tumeur germée dans les organes voisins
Soit la tumeur envahit une fine couche de tissu qui recouvre le foie.

Catégorie n

NX: Il est impossible d'évaluer l'état des ganglions lymphatiques régionaux
N0: le cancer ne se propage pas aux ganglions lymphatiques régionaux
N1: Le cancer se propage aux ganglions lymphatiques régionaux

Catégorie M

M0: le cancer ne se propage pas aux ganglions lymphatiques ou aux organes distants
M1: Le cancer se propage à des ganglions lymphatiques ou à des organes distants

Fusionner les étapes

Après avoir déterminé les catégories selon le système TNM, les informations obtenues sont résumées pour déterminer le stade de la tumeur et sont exprimées en chiffres romains de I à IV.

Stade I: T1, N0, M0: On détermine une tumeur unique qui n'envahit pas les vaisseaux sanguins. Une tumeur cancéreuse ne se propage pas aux ganglions lymphatiques ni aux organes distants.

Stade IIIA: T3a, N0, M0: Plusieurs tumeurs sont détectées, dont une au moins mesure 5 cm de diamètre, le cancer ne s'étend pas aux ganglions lymphatiques ni aux organes distants.

Stade IIIB: T3b, N0, M0: au moins une tumeur se développe en une branche des grandes veines du foie. Une tumeur cancéreuse ne se propage pas aux ganglions lymphatiques ni aux organes distants.

Stade IVB: N'importe quel T, N'importe quel N, M1: Le cancer s'est propagé à des organes distants.

Autres systèmes de stadification du cancer du foie

Le cancer du foie est souvent compliqué par des lésions concomitantes du tissu hépatique non atteintes par la tumeur. Ce fait affecte également le choix du traitement et du pronostic.

Système BCLC - Classification de Barcelone pour le cancer du foie
Système CLIP - Programme de classification du cancer du foie italien
Classement Okuda

Classification de Child-Pugh

Taux de bilirubine dans le sang
Taux d'albumine sanguine
Temps de prothrombine
La présence de fluide dans la cavité abdominale
Impact de la maladie du foie sur la fonction cérébrale

La classification de Child-Pugh fait partie des systèmes de classification BCLC et CLIP.

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Cancer du foie tnm

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CLASSIFICATION DU CANCER DU FOIE

La stadification est le processus d'identification de la prévalence d'un cancer. Le stade du cancer du foie est l’un des facteurs les plus importants qui déterminent le choix du traitement.

Le système de classification TNM développé par l'American Joint Cancer Research Committee est le principal système de classification du cancer du foie. Il est basé sur les résultats d'un examen objectif, d'un examen instrumental et d'autres analyses.

Classification TNM:

La catégorie T décrit le nombre et la taille des tumeurs primitives, ainsi que la germination de la tumeur dans les vaisseaux sanguins adjacents ou d'autres organes.

La catégorie N décrit la propagation de la tumeur aux ganglions lymphatiques adjacents.

La catégorie M indique la présence de métastases tumorales aux organes distants.

Les chiffres ou les lettres qui apparaissent à côté des désignations T, N et M décrivent la tumeur plus en détail: Les chiffres de 0 à 4 indiquent l'augmentation de la gravité de la maladie. La lettre X indique l'impossibilité d'évaluer l'état de la tumeur.

TX: L'état de la tumeur primitive ne peut pas être évalué.

T0: aucun signe de tumeur

T1: Une seule tumeur qui n'envahit pas les vaisseaux sanguins

T2: Une seule tumeur qui a germé dans les vaisseaux sanguins OU plusieurs tumeurs dont le diamètre ne dépasse pas 5 cm.

T3a: Tumeurs multiples, dont au moins une mesure 5 cm de diamètre

T3b: Au moins une tumeur qui a germé dans la branche principale des grandes veines du foie.

T4: tumeur germée dans les organes voisins

Soit la tumeur envahit une fine couche de tissu qui recouvre le foie.

NX: Il est impossible d'évaluer l'état des ganglions lymphatiques régionaux

N0: le cancer ne se propage pas aux ganglions lymphatiques régionaux

N1: Le cancer se propage aux ganglions lymphatiques régionaux

M0: le cancer ne se propage pas aux ganglions lymphatiques ou aux organes distants

M1: Le cancer se propage à des ganglions lymphatiques ou à des organes distants

Après avoir déterminé les catégories selon le système TNM, les informations obtenues sont résumées pour déterminer le stade de la tumeur et sont exprimées en chiffres romains de I à IV.

T1, N0, M0: On détermine une tumeur unique qui n'envahit pas les vaisseaux sanguins. Une tumeur cancéreuse ne se propage pas aux ganglions lymphatiques ni aux organes distants.

T2, N0, M0: On détermine une tumeur unique qui se développe dans les vaisseaux sanguins OU plusieurs tumeurs, dont chacune ne dépasse pas 5 cm de diamètre. Une tumeur cancéreuse ne se propage pas aux ganglions lymphatiques ni aux organes distants.

T3a, N0, M0: Plusieurs tumeurs sont détectées, dont au moins une est supérieure à 5 cm de diamètre, mais ne se propagent pas aux ganglions lymphatiques ni aux organes distants.

T3b, N0, M0: Au moins une tumeur se développe en une branche des grandes veines du foie. Une tumeur cancéreuse ne se propage pas aux ganglions lymphatiques ni aux organes distants.

T4, N0, M0: la tumeur envahit les organes voisins OU une fine couche de tissu recouvrant la partie externe du foie. Une tumeur cancéreuse ne se propage pas aux ganglions lymphatiques ni aux organes distants.

N'importe quel T, N1, M0: Un nombre quelconque de tumeurs, quelle que soit leur taille, qui se développent dans les vaisseaux sanguins ou les organes voisins se trouvent dans le foie. Une tumeur cancéreuse envahit les ganglions lymphatiques voisins. Le cancer ne se propage pas aux organes distants.

N'importe quel T, N'importe quel N, M1: le cancer s'est propagé à des organes distants.

Le cancer du foie est souvent compliqué par des lésions concomitantes du tissu hépatique non atteintes par la tumeur. Ce fait affecte également le choix du traitement et du pronostic.

La classification TNM décrit en détail la prévalence du cancer du foie, mais ne tient pas compte de l'état de la fonction hépatique.

Autres systèmes de stadification du cancer du foie

D'autres systèmes de stadification ont été développés qui prennent en compte les deux facteurs:

Système BCLC - Classification de Barcelone pour le cancer du foie

Système CLIP - Programme de classification du cancer du foie italien

Classement Okuda

Ces classifications n'ont jamais été comparées.

Il n’existe pas de système unique que tous les médecins utiliseraient. Si vous avez des questions sur le stade du cancer, vous devez demander à votre médecin quelle classification il utilise.

La classification prend en compte cinq paramètres:

Taux de bilirubine dans le sang

Taux d'albumine sanguine

La présence de fluide dans la cavité abdominale

Impact de la maladie du foie sur la fonction cérébrale

La classification de Child-Pugh fait partie des systèmes de classification BCLC et CLIP.

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CHAPITRE 23 CANCER DU FOIE

Le cancer primitif du foie en Russie est une maladie relativement rare et représente 3 à 5% de la structure globale des tumeurs malignes. En 2007, 6 298 nouveaux cas de cancer du foie ont été enregistrés dans le pays. Les hommes tombent malades environ 1,5 à 2 fois plus souvent que les femmes. En 2007, le taux d'incidence chez les hommes atteints de cancer du foie et de voies biliaires intrahépatiques était de 5,4 chez les femmes et de 3,6 chez les femmes.

Il convient de noter que, dans certains pays, le cancer primitif du foie occupe une place prépondérante dans la structure de l'incidence du cancer: sa part dans la structure des tumeurs malignes dans les pays de l'Asie du Sud-Est est d'environ 40% et supérieure à 50% dans les pays de l'Afrique australe.

Chaque année, plus de 300 000 personnes décèdent d'un cancer primitif du foie dans le monde. En 2005, en Russie, le taux de mortalité des hommes par cancer du foie était de 5,8, celui des femmes de 2,6 (pour 100 000 habitants).

1. Le portage viral de l'antigène de l'hépatite B (on trouve l'antigène de la LH chez 70 à 90% des patients atteints d'un cancer primitif du foie).

Le virus de l'hépatite B appartient au groupe des hépadnavirus. L'antigène Ln du virus a un effet inhibiteur sur la fonction de l'anti-oncogène p53, qui intervient dans la suppression de la division cellulaire.

L'agent causal de l'hépatite C est également l'un des facteurs de risque élevés contribuant au développement du carcinome hépatocellulaire (HCR). Selon l’OMS, dans les 8 ans suivant l’infection, cette forme de cancer se développe chez 6 patients. Dans l'hépatite C chronique, le suppresseur de tumeur p53 est inactivé; c'est

conduit à la perte du contrôle négatif de la prolifération et à la croissance de l'instabilité génétique des cellules, ce qui augmente considérablement la probabilité de CHC.

Ainsi, la prévention du CCG hépatique comprend des mesures visant à réduire l'incidence des hépatites B et C, à savoir la vaccination des groupes à haut risque.

2. La consommation prolongée d'alcool, entraînant une cirrhose du foie (PC), est l'un des facteurs de risque de cancer. Lors de la CP dans le foie, des processus de dégénérescence cellulaire atrophiques se produisent, des signes d'atypie cellulaire sont observés dans les hépatocytes.

3. Invasion de l'opisthorchose. L'agent responsable de l'opisthorchiase est un douve du chat ou un douve de Sibérie (une classe de trématodes comme les vers plats). La maladie est caractérisée par des foyers de répartition dans les bassins fluviaux du Dniepr, du Kama, de la Volga, du Don, de la Dvina septentrionale, de Pechora, de la Neva et en Sibérie - Ob, Irtysh. L'infection se produit lors de la consommation de poisson cru décongelé ou congelé (tranché), non traité thermiquement, principalement des espèces de carpes. Le chat félin chez l'homme parasite dans les voies biliaires du foie, la vésicule biliaire pendant longtemps, souvent pendant des décennies. Inflammation chronique des voies biliaires, violation de l'écoulement de la bile, dysplasie épithéliale se développent; plus loin dans ce contexte, le risque de développer un cholangiocarcinome augmente. Dans la prévention du cholangiocarcinome, l’essentiel est de manger du poisson après un traitement thermique complet.

4. Un taux d'incidence élevé dans les pays d'Afrique du Sud et d'Asie du Sud-Est est associé à la consommation de cultures infectées par Aspergellus flavus, qui produisent l'aflotoxine B. En raison de l'augmentation de ces dernières années, l'approvisionnement en nourriture de notre pays à partir de diverses régions du monde nécessite un contrôle strict la qualité de ce produit.

Classification histologique des tumeurs du foie (OMS, 1983)

Selon la classification histologique des tumeurs du foie, mise au point par des experts de l’OMS, on distingue les formes histologiques suivantes.

I. Tumeurs épithéliales.

1. Adénome hépatocellulaire (adénome hépatocellulaire).

2. Adénome des voies biliaires intrahépatiques.

3. Cystadénome des voies biliaires intrahépatiques. B. malin.

1. HCC (carcinome hépatocellulaire).

2. Cholangiocarcinome (cancer des voies biliaires intrahépatiques).

3. Cystadénocarcinome des voies biliaires.

4. Cancer mixte hépatocholangiocellulaire.

6. Cancer indifférencié.

Ii. Tumeurs non épithéliales.

B. hémangioendothéliome infantile.

G. Sarcome fœtal.

Iii. Divers autres types de tumeurs.

Iv. Tumeurs non classifiées.

V. Tumeurs des tissus hématopoïétiques et lymphoïdes. Vi. Tumeurs métastatiques.

VII. Anomalies de l'épithélium.

A. Dysplasie des cellules hépatiques. B. Anomalies de la voie biliaire.

Viii. Processus ressemblant à une tumeur.

1. Hamartome mésenchymateux.

2. Hamartome biliaire (microgamartome, complexe de van Meyenburg).

B. Kystes biliaires congénitaux.

B. Hyperplasie nodulaire focale.

G. Hyperplasie lobaire compensatoire. D. Foie pourpre. E. Hétérotopie. J. Autre.

Parmi les tumeurs malignes primitives du foie, le CHC est plus fréquent que le cholangiocarcinome: dans 70 à 80% des cas, contre 20 à 30%. Le HCC est presque toujours associé au CP, contrairement au cancer des voies biliaires intrahépatiques, qui s'accompagne d'une cirrhose dans environ 25% des cas.

CANCER DU FOIE PRIMAIRE

1. Forme nodale - survient le plus souvent, représentant 60 à 85% de toutes les formes de cancer (Fig. 23.1). Presque toujours accompagné de la CPU. Dans l’épaisseur du foie élargi, de nombreux foyers tumoraux - microscopiques et atteignant plusieurs centimètres de diamètre. Selon la théorie de la croissance unicentrique, il existe d’abord une tumeur maligne, à partir de laquelle de nombreuses tumeurs métastatiques se forment dans le reste du foie.

Fig. 23.1. Cancer du foie Macrodrug (a-in)

Selon la théorie de la croissance multicentrique, les tumeurs proviennent simultanément de plusieurs foyers.

2. Forme massive - survient dans près de 25% des cas de cancer primitif du foie. La tumeur est généralement située dans le lobe droit du foie et atteint parfois une taille énorme. Avec une forme massive de cancer, le CP est très rare. Les tumeurs sont simples ou entourées de foyers métastatiques plus petits.

3. forme diffuse - est moins commune que les précédentes; environ 12% de tous les cas de cancer primitif du foie. Le foie n'est pas élargi. Dans le contexte de la cirrhose atrophique, se développe une carcinomatose miliaire hépatique.

Les ganglions lymphatiques régionaux du foie comprennent les ganglions médiastinaux portail, suprapancréatique, antérieur et postérieur.

Dans le cancer primitif du foie, des métastases au niveau des ganglions lymphatiques régionaux (plus souvent dans la région de la porte et situées le long du pédicule hépatique) surviennent dans environ 5% des cas. Dissémination lymphatique distale moins fréquemment observée dans les ganglions lymphatiques antérieur et postérieur du médiastin, ganglions lymphatiques cervicaux.

Pendant longtemps, on a cru que les métastases hématogènes dans le cancer primitif du foie étaient rares. Il est maintenant établi que les métastases hématogènes dans les côtes et la colonne vertébrale sont l’une des premières manifestations du cancer primitif du foie dans 1,5 à 5% des cas.

Les métastases du cancer primitif du foie aux poumons se retrouvent dans les derniers stades de la maladie dans environ 10% des cas.

La dissémination extrahépatique d'une tumeur vers les organes voisins - le diaphragme, l'estomac, le duodénum et les glandes surrénales - est beaucoup plus fréquente.

Les métastases du cancer hépatocellulaire peuvent préserver les propriétés fonctionnelles des cellules du foie (par exemple, la capacité de sécréter la bile).

CLASSIFICATION CLINIQUE TNM (2002)

La classification suivante est applicable principalement pour le carcinome hépatocellulaire. De plus, cette classification peut être utilisée pour le cholangiocarcinome (cancer du canal biliaire intrahépatique). Dans chaque cas,

nous avons une confirmation histologique du diagnostic et la sélection du type histologique de la tumeur.

2. Canaux biliaires intrahépatiques.

Ganglions lymphatiques régionaux

Par région incluent les ganglions lymphatiques portaux, ainsi que les ganglions situés le long de la veine cave inférieure, la veine porte, sa propre artère hépatique. La seule exception concerne les ganglions lymphatiques phréniques inférieurs.

Classification clinique TNM

T - tumeur primitive

Tx - l'évaluation de la tumeur primitive est impossible.

T0 - la tumeur primaire n'est pas détectée.

T1 - une tumeur unique sans lésion vasculaire.

T2 - une tumeur unique avec une lésion de vaisseaux sanguins ou de multiples tumeurs d'un diamètre inférieur à 5 cm.

T3 - tumeurs multiples de diamètre supérieur à 5 cm ou tumeur avec lésion de grosses branches des veines porte ou hépatiques.

T4 - Tumeur se propageant directement dans les organes et les tissus adjacents, à l'exception de la vésicule biliaire, ou tumeur pénétrant dans le péritoine viscéral.

N - ganglions lymphatiques régionaux

? - l'état des ganglions lymphatiques régionaux ne peut pas être évalué.

N0 - il n'y a pas de métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux.

N1 - la présence de métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux.

M - métastases à distance

Mh - la présence de métastases à distance est impossible à évaluer.

M0 - pas de métastases à distance.

M1 - la présence de métastases à distance.

Classification pathologique pTNM

Les critères d'identification des catégories pT, pN et pM correspondent à ceux des catégories T, N et M.

Aux fins de l'évaluation pathologique de l'indice N, trois ganglions lymphatiques régionaux ou plus sont enlevés. Il est maintenant admis que l’absence de modifications caractéristiques des tissus lors de l’étude pathologique de spécimens de biopsie d’un nombre réduit de ganglions lymphatiques nous permet de confirmer le stade

Regroupement par étapes

Les caractéristiques du tableau clinique du cancer primitif du foie sont une apparition discrète, une non-spécificité des symptômes subjectifs, une évolution rapide de la maladie, à la suite de laquelle le diagnostic est presque toujours établi au stade avancé de la maladie.

Les patients consultent leur médecin pour la première fois en moyenne 3 mois après l'apparition des premiers symptômes de la maladie. Environ 75% des patients se plaignent de perte de poids, d’appétit, de douleurs abdominales. Plus de la moitié des patients eux-mêmes se retrouvent dans une tumeur du foie. Les symptômes prédominants chez les patients sont les suivants: faiblesse générale marquée, léthargie, fatigue, augmentation de la taille de l'abdomen, jaunisse, fièvre, diarrhée, nausée, vomissements, apparition d'un œdème, saignements nasaux.

L'hépatomégalie est le principal symptôme objectif de la maladie; elle est observée chez environ 90% des patients atteints d'un cancer primitif du foie. La limite inférieure du foie le long de la ligne médio-claviculaire droite augmente en moyenne de 5 à 10 cm.

il atteint le niveau IV de la côte et la taille du thorax antéropostérieur augmente. À la palpation, le foie est très dense (consistance rocheuse), parfois avec une surface lisse et un bord d'attaque dur et net. Une hypertrophie du foie s'accompagne d'une sensation de distension dans la région épigastrique. Plus de la moitié des patients ont une surface de foie et un bord antérieur avec une multitude de nodules de différentes tailles, souvent de consistance dense. Dans des cas plus rares, une hypertrophie focale du foie est observée, tandis que la palpation est capable de déterminer la tumeur floue délimitée dans la moitié droite ou gauche du foie. Une tumeur élargie serre les branches de la veine porte. La conséquence en est une hypertension portale, une augmentation de la taille de la rate, parfois des varices de l'œsophage.

Environ 70% des patients se plaignent de douleurs dans la région droite de l’hypochondre, de l’épigastrique ou de la région lombaire. La douleur est provoquée par la croissance rapide de la tumeur et l'étirement dû à cette capsule glisson du foie, parfois par une périhépatite concomitante. Le symptôme de douleur initialement périodique se produit lorsque la marche et le stress physique. Plus tard, la douleur peut devenir une nature constante, d'intensité modérée, se manifestant généralement par une sensation de lourdeur dans l'épigastre et l'hypochondre droit.

Des troubles dyspeptiques chez les patients présentant des flatulences, des nausées, des vomissements, des diarrhées, ce qui entraîne une perte de poids prononcée.

La jaunisse est un symptôme non permanent. En règle générale, elle n'est pas prononcée et est observée chez environ la moitié des patients. Dans le cancer primitif du foie, la jaunisse est d'origine mécanique. La cause de son apparition est la compression des voies biliaires intrahépatiques par une tumeur. L'intoxication entraîne également une insuffisance hépatique en raison de modifications dégénératives de ses structures cellulaires. L’intensité de la jaunisse n’est pas toujours un signe qui caractérise le degré de prévalence du processus tumoral.

L'ascite est observée chez la moitié des patients hospitalisés et correspond au syndrome d'hypertension portale, parfois dû à un blocage intrahépatique dû à une PC, et parfois à un blocage extrahépatique provoqué par une thrombose de la veine porte. L'ascite est souvent de nature hémorragique. Le liquide ascitique ne contient généralement pas de cellules tumorales.

La température corporelle est élevée chez la plupart des patients - subfébrile, en raison d'une intoxication par le cancer. Parfois la température

causée par une infection des foyers nécrotiques ou le développement d'une cholangite.

Les signes accompagnant la PC, à l'origine du cancer primitif, sont le développement d'une circulation collatérale, d'une rate hypertrophiée, de varicosités, d'un érythème palmaire, d'une gynécomastie, etc.

Les syndromes paranéoplasiques, observés chez environ 10 à 15% des patients, sont accompagnés d'hypoglycémie, d'érythrocytose, d'hypercalcémie et d'hypercholestérolémie. Le syndrome paranéoplasique hypoglycémique le plus fréquemment rencontré, qui se manifeste par une somnolence croissante, une faiblesse progressive et une confusion des consciences. Rarement se produit soudainement, sous la forme d'une crise hypoglycémique, et se termine par le développement d'un coma hypoglycémique.

Selon la prédominance d’un symptôme ou d’un groupe de symptômes, différentes formes cliniques de cancer primitif du foie sont décrites. Les formes cliniques de cancer du foie suivantes sont distinguées:

• forme, simulant un abcès du foie;

• forme avec jaunisse obstructive;

• lithiase (simulant la maladie des calculs biliaires);

• forme d'hépatite chronique (simulant l'hépatite);

• paraplégique (avec métastases dans la colonne vertébrale).

Le diagnostic du cancer du foie présente certaines difficultés.

Dans l'analyse clinique du sang d'un patient atteint d'un cancer primitif du foie, une ESR élevée, une leucocytose neutrophilique et parfois une érythrocytose sont détectées.

Le diagnostic de cancer du foie en laboratoire repose sur la détection dans le sérum de la protéine embryonnaire α-fétoprotéine. En 1963, G.I. Abelian et al. α-foetoprotéine dans le sérum

embryon humain et souris atteintes d'un cancer primitif du foie dans l'expérience. Yu.S. Tatarinov en 1964, cette méthode a été introduite dans la pratique clinique. Une réaction positive à l'α-fœtoprotéine est observée chez 70 à 90% des patients atteints de GOC. La concentration normale du marqueur indiqué dans le sérum sanguin de l'adulte (excluant les femmes enceintes) atteint 15 µg / l.

Le balayage radio-isotopique du foie avec 131 I, 198 Au permet de détecter des foyers "froids" dans le foie, correspondant à la localisation de la tumeur. La nature vasculaire de la tumeur du foie est détectée à l'aide de la tomographie à émission de chaleur avec l'utilisation de globules rouges marqués.

L'échographie permet de visualiser le foyer de la tumeur, les ganglions lymphatiques régionaux élargis, les ascites et les lésions hépatiques métastatiques.

Le cancer primitif du foie sur le sonogramme est une éducation arrondie avec des sites echopositifs et échos négatifs, parfois avec une cavité de décomposition au centre.

Une des méthodes de diagnostic topique des tumeurs du foie est la tomodensitométrie (Fig. 23.2).

L'IRM est également utilisée pour diagnostiquer le cancer primitif du foie; son avantage est la possibilité d'obtenir une image du foie dans différentes sections, ce qui permet d'améliorer le contenu informatif de la méthode en ce qui concerne la spécification de la localisation de la tumeur et la dissémination intra et extrahépatique.

Fig. 23.2. Cancer du foie Scanner

La céliaographie sélective est une méthode de recherche spéciale qui permet de déterminer l'emplacement exact d'une tumeur du foie. Le GOC dans l'image ressemble à un centre d'hypervascularisation formé par des vaisseaux dilatés à jeu clair, formant un réseau dense dans l'épaisseur de la tumeur.

La méthode de diagnostic morphologique du cancer primitif du foie est une biopsie à l'aiguille fine, réalisée sous contrôle ultrasonore et coelioscopique.

Le diagnostic le plus fiable de cancer primitif du foie est établi lors d'une laparoscopie avec biopsie tumorale.

En l'absence de jaunisse chez un patient, les ganglions hépatiques cancéreux sont jaunâtres ou blancs, le cas échéant, avec une teinte verdâtre. La tumeur a une consistance dense et cartilagineuse, avec une surface inégale et inégale, parfois avec une dépression en forme de cratère au centre. Avec une augmentation optique de la surface de la tumeur, un réseau de petits vaisseaux sanguins est visualisé.

Dans les cas diagnostiques difficiles, une laparotomie diagnostique est réalisée.

Cancer du foie métastatique

Plus de 90% des tumeurs malignes du foie sont des tumeurs malignes secondaires ou métastatiques. Selon la localisation du cancer métastatique, le foie occupe la 1ère place (voir Fig. 23.1, b, c). Habituellement, les métastases se développent le long de l'artère hépatique, de la veine porte et sur la longueur. Les métastases du cancer du pancréas au foie se produisent dans 50% des cas, cancer colorectal - dans 20 à 50% des cas, cancer de l'estomac - dans 35% des cas, cancer du sein - dans 30% des cas, cancer de l'œsophage - dans 25% des cas.

La symptomatologie des tumeurs secondaires (métastatiques) du foie est déterminée par les processus tumoraux primaires et secondaires.

Dans le diagnostic des tumeurs métastatiques du foie par ultrasons, scanner, laparoscopie avec biopsie.

Malgré les progrès de la médecine et la percée scientifique dans un certain nombre de ses domaines, avec les tumeurs malignes du foie, l'oncologie moderne ne peut pas encore offrir un moyen plus radical que le traitement chirurgical, qui reste aujourd'hui le "gold standard".

La survie à 5 ans (avec cancer colorectal métastatique dans le foie), selon les données littéraires, varie de 25 à 28% à 35 à 40%.

En association avec une chimiothérapie en mode adjuvant, selon Yu.I. Patyutko et al. (2003), la survie à 5 ans des métastases hépatiques colorectales augmente à 48%. Malheureusement, comme on le sait, l'opérabilité dans les tumeurs malignes du foie, selon des données résumées, ne dépasse pas 15 à 20% (Fig. 23.3), c'est-à-dire plus de 80% des patients sont soumis à des méthodes non chirurgicales d'exposition antitumorale.

Les méthodes de traitement non chirurgical peuvent être divisées en méthodes médicamenteuses (chimiothérapie systémique / régionale, chimioembolisation), en méthodes d’exposition détruisant localement (ablation, radioembolisation) et en radiothérapie. Dans certains cas, une combinaison de plusieurs méthodes est efficace.

L'efficacité de la chimiothérapie dans le traitement de métastases hépatiques colorectales non résécables était si insignifiante et sa toxicité était telle que jusque dans les années 90, il était considéré comme plus éthique de ne pas la mener du tout.

Pendant longtemps, le traitement standard contre le cancer du colon métastatique était une combinaison de 5-fluorouracile et de leucovorine, dont l'efficacité en tant que 1ère ligne de chimiothérapie était de 16 à 21%.

Le développement et l'introduction en pratique clinique de nouveaux médicaments (irinotécan, oxaliplatine, etc.) et de nouveaux schémas d'utilisation (FOLFOX, IFL, XELOX, FOLFIRI) ont permis de reconsidérer le lieu.

Fig. 23.3. Étape de la chirurgie

chimiothérapie dans le traitement du cancer du foie métastatique. Les combinaisons créées à partir de ces médicaments ont permis d’augmenter l’efficacité globale du traitement jusqu’à 35-39%.

Études approfondies dans le domaine de la cancérogenèse, l'étude des mécanismes de fonctionnement des cellules tumorales est devenue une incitation à la synthèse de médicaments à visée thérapeutique, comme le bevacizumab (avastine) - un inhibiteur des récepteurs des cellules endothéliales du facteur de croissance vasculaire, le cetuximab - un inhibiteur des récepteurs du facteur de croissance épidermique, le celuxoxab - un inhibiteur des récepteurs Signazy-2. Les résultats préliminaires de nombreuses études sur l'efficacité de la chimiothérapie avec l'inclusion de ces médicaments dans le schéma thérapeutique démontrent le potentiel d'augmentation de la fréquence de la réponse objective, du délai de progression et de la survie globale.

Les résultats du traitement chimiothérapeutique du CHC inopérable restent plus que modestes: un taux de survie à un an ne dépasse pas 15% et le taux de survie médian est de 18 mois.

Depuis les années 1970, la technique de perfusion intra-artérielle régionale de médicaments dans l'artère hépatique commune est utilisée pour réduire la toxicité globale et augmenter la concentration d'un médicament de chimiothérapie dans le tissu tumoral. Selon certaines données, un effet direct avec le CHC a été observé dans 47 à 60% des cas.

Il existe des travaux sur l'utilisation combinée de la chimiothérapie intra-artérielle et de l'immunothérapie pour le CHC. Dans ce cas, une amélioration clinique a été enregistrée chez près de la moitié des patients, mais aucune augmentation de l'espérance de vie n'a été observée.

La chimioembolisation est utilisée à la fois indépendamment et en combinaison avec d’autres méthodes de traitement.

La méthode est basée sur la particularité de l'apport sanguin au foie et aux ganglions tumoraux. 75% du sang qui coule vers le foie est acheminé par la veine porte et seulement 25% par l'artère hépatique, tandis que l'apport sanguin au tissu tumoral est de 95% en raison du plus de sang artériel oxygéné de l'artère hépatique. Ainsi, lors de l'embolisation des branches de l'artère hépatique, une zone d'ischémie est créée, à laquelle les cellules tumorales sont hautement sensibles. Une nécrose ischémique se développe dans cette zone.

La sensibilité de la tumeur à la chimiothérapie dépend directement de sa concentration. Avec une administration artérielle régionale, la concentration du médicament dans le tissu hépatique est 10 à 100 fois supérieure à

avec l'administration systémique, et l'effet toxique général, en revanche, est plus faible. L'introduction de l'embolisation contribue au retard du médicament dans les tissus (de plusieurs heures à plusieurs semaines). La plus répandue est l’embolisation à l’huile, lorsqu’on utilise un mélange d’un médicament de chimiothérapie et d’un agent de contraste huileux.

La chimioembolisation ne nécessite pas d'équipement coûteux (à condition qu'un complexe de télévision à rayons X soit à la disposition du radiologue d'intervention). Une indication de chimioembolisation est la présence d'une tumeur hépatique primaire ou métastatique (tumeurs) chez les patients pouvant effectuer un cathétérisme sélectif. Les contre-indications comprennent un flux sanguin portail insuffisant, une insuffisance hépatique, une hypertension biliaire, le volume du site tumoral de plus de 50% du foie, ainsi qu'une insuffisance cardiaque et rénale.

La sensibilité des tumeurs (tant primaires que métastatiques) à la chimioembolisation est de 60 à 80%. Avec le développement des rechutes, des manipulations répétées sont possibles. La fréquence des complications, y compris un abcès ou une nécrose du foie, est de 5%. La mortalité dans l’intervalle allant jusqu’à 30 jours après la procédure est de 1 à 3%.

Radiothérapie. La radiothérapie à distance n’a pas été largement répandue en raison du fait que les petites doses (sous-thérapeutiques) n’ont pas donné le résultat souhaité et, lorsque les doses thérapeutiques sont ajustées, le risque de survenue d’une hépatite par radiation est extrêmement élevé, bien que certains auteurs aient signalé une augmentation de la SOD à 70 Gy et une survie médiane (avec HCC) - jusqu'à 17 mois.

Radiothérapie intra-canalaire, telle que montrée par MI Nechushkin et al. (1998), est très efficace dans le cancer du foie cholangiocellulaire et permet d’augmenter l’espérance de vie moyenne jusqu’à 19-29 mois.

Afin de réduire la charge de rayonnement sur le parenchyme hépatique non modifié, une méthode de traitement par rayonnement local de la tumeur a été mise au point en délivrant le radio-isotope directement à la tumeur.

La radioembolisation est utilisée en pratique clinique depuis les années 1980. L'élaboration de cette technique a été motivée par les résultats insatisfaisants de la DLT des tumeurs du foie. Des microsphères contenant l'isotope de l'yttrium-90 ont été injectées de manière super sélective à travers l'artère hépatique commune aux vaisseaux alimentant la tumeur. Tolérance de traitement satisfaisante, absence de

complications graves, mais l’espérance de vie n’a pas augmenté et la technique n’est pas répandue.

La recherche de nouvelles méthodes efficaces pour influer sur les tumeurs du foie fait partie des priorités de la plupart des centres anticancéreux. Une attention particulière est portée aux techniques mini-invasives, permettant avec un nombre de complications réduit d'obtenir les résultats du traitement, comparables dans certains cas à celles d'une intervention chirurgicale.

Le développement de la radiologie interventionnelle et les derniers développements dans le domaine des hautes technologies nous ont permis de créer un certain nombre de systèmes ayant un effet destructeur local sur la tumeur. Au cours des 10 dernières années, une méthode relativement nouvelle de traitement des tumeurs du foie a été activement développée et largement utilisée - l’ablation de tumeurs, c’est-à-dire effets destructeurs locaux conduisant au développement d'une nécrose, suivis d'une organisation. Il est important de noter que la méthode peut être appliquée à la fois lors d'opérations abdominales et par voie transdermique. Cela élargit considérablement le nombre de patients à traiter.

Ablation (du latin. Ablation) - une méthode de destruction ciblée directe de tissus. L'ablation thermique et la destruction chimique (introduction d'alcool éthylique ou d'acide acétique dans la tumeur), la lyse électrochimique sont distinguées.

L'ablation chimique est l'introduction d'un composé chimiquement actif (alcool éthylique, acide acétique, etc.) dans le tissu tumoral sous irradiation (UZKT, CT) guidée et contrôlée. Il s'agit d'une méthode de traitement assez répandue dans le monde, car elle est peu invasive, simple, peu coûteuse et donne de bons résultats dans le traitement du cancer primitif du foie. Un certain nombre d'auteurs ont noté un taux de récidive plus faible après l'introduction de l'acide acétique (par rapport à l'alcool éthylique).

Sous l'action d'un agent chimique (solution alcoolique, acide), la déshydratation des cellules tumorales se produit avec le développement d'une nécrose de la coagulation et d'une fibrose. De plus, une nécrose des endothéliocytes se développe et l’agrégation plaquettaire est activée, entraînant une thrombose et une ischémie.

La méthode est appliquée, en règle générale, chez les patients atteints de CHC sur fond de CP. Dans ce cas, la tumeur ne doit pas dépasser 30% du volume du foie. Les contre-indications sont sévères hépatiques

échec, thrombocytopénie profonde, thrombose de la veine porte.

L'inconvénient de la méthode est la nécessité d'injections multiples (12 ou plus avec l'introduction d'éthanol) et une longue période de nécrose. De plus, la méthode est inefficace dans le traitement des métastases hépatiques colorectales.

Pour les tumeurs primitives dont le diamètre est inférieur à 5 cm, une destruction complète est observée dans 70 à 75% des cas, avec des tailles de tumeur de 5 à 8 cm - environ 60%.

La fréquence des complications, telles que des saignements dans la cavité abdominale, une hémobilie, un abcès du foie, après des injections répétées est de 1,3 à 13,4%, une mortalité de 0,09%.

La lyse électrochimique se développe depuis le milieu des années 90. Le procédé consiste à détruire (lyse) du tissu tumoral entre une paire d'électrodes sous l'action lytique d'alcali (hydroxyde de sodium) et d'acide (acide chlorhydrique), formés respectivement dans la zone de la cathode et de l'anode. De plus, la destruction est favorisée par l'action directe du courant électrique continu. La zone d'impact peut augmenter de manière significative (jusqu'à 20 cm en 1 session) en augmentant le nombre d'électrodes introduites dans la tumeur.

L'ablation thermique est un effet hypothermique (cryodestruction) et un groupe de méthodes d'effets hyperthermiques (destruction par micro-ondes, laser, radiofréquence et ultrasons).

La cryoablation (cryodestruction) est utilisée pour traiter les tumeurs du foie depuis 1963. C'est la plus ancienne et, par conséquent, la plus étudiée de toutes les méthodes d'ablation. Cela nécessite une installation spéciale. Un matériau cryogénique (azote liquide ou argon) y est placé qui, circulant dans le système à travers une cryosonde ou par un cryoapplicateur, connecté à la tumeur, crée la température réduite nécessaire dans le foyer (180-190 ° С en dessous de zéro). Comparée à d'autres méthodes d'ablation (chimique, hyperthermique), la cryodestruction montre une fréquence de complications significativement plus élevée (9-21%).

Des systèmes d'ablation hyperthermique ont été créés et utilisés avec succès pour l'augmentation de la température locale: radiofréquence, micro-ondes et laser, et des électrodes (guides de lumière) peuvent être introduites directement dans l'organe (après laparotomie) et de manière transdermique sous contrôle du rayonnement. La zone d’impact de l’appareil à micro-ondes et à laser a la forme d’une broche et ne

dépasse 1,8-2 cm de diamètre, des applications supplémentaires sont donc souvent nécessaires. De plus, une unité d'ultrasons focalisés de haute intensité permet également d'élever localement la température du tissu à 70 ° C.

L'échographie de haute intensité focalisée est une technique de destruction hyperthermique de tissus utilisant l'énergie ultrasonore, qui est focalisée au point d'application à une certaine profondeur du corps humain. Dans le même temps, les structures superficielles et profondes et les organes situés sur le trajet du faisceau restent intacts.

L'effet est obtenu grâce à deux mécanismes: premièrement, la température augmente en raison de l'absorption de l'énergie des ondes sonores, ce qui entraîne des dommages thermiques importants aux tissus. Le deuxième mécanisme est le phénomène de cavitation transitoire ou inertielle.

L'avantage incontestable de la méthode (même comparée à l'ablation par radiofréquence) réside dans son caractère non invasif pratique, car la technologie ne nécessite aucune perforation de la peau, car la sonde (électrode) elle-même manque.

La principale limitation de la méthode est son incapacité à l'utiliser dans des organes déplacés pendant la respiration. De plus, il existe des limitations dans les domaines d'application. Ainsi, la méthode n'est pas applicable s'il y a du tissu osseux ou aérien dans le trajet des rayons ultrasonores entre le capteur et la tumeur.

Parmi ces dispositifs, seul un appareil radiofréquence permet aujourd'hui d'obtenir une zone d'influence sphérique donnée d'un diamètre pouvant atteindre 7 cm au cours d'une seule application (système RITA). Cela est devenu possible grâce à l'introduction d'un certain nombre de solutions techniques fondamentalement nouvelles, telles que l'utilisation de sondes à électrodes multiples, électrodes refroidies, etc., actuellement en développement. Des fibres optiques multifibres sont en cours de développement, ce qui augmente la surface de nécrose lors de l'ablation laser jusqu'à 5 cm.

La thermoablation par radiofréquence, l'une des nouvelles méthodes d'influence d'une tumeur, trouve une utilisation de plus en plus répandue dans le traitement des patients atteints de cancer. Les résultats obtenus permettent de considérer cette technologie dans certains cas comme une méthode de traitement indépendante en oncologie. Les avantages incontestables de la méthode considérée sont sa faible invasion et son effet clinique réel. Méthode d'ablation par radiofréquence aujourd'hui

organiquement dans le schéma du traitement combiné et complexe des tumeurs du foie.

La survie totale à 5 ans après traitement chirurgical du cancer primitif du foie, selon diverses sources, serait de 10 à 30%. Selon l'American Cancer Society, survie au cancer du foie de 5 ans en 1975-1977. représentait 4% en 1984-1986. - 6%

en 1996-2002 - 10%.

Questions pour la maîtrise de soi

1. Définir le cancer du foie primaire et métastatique.

2. Quelles sont les tendances en matière de morbidité et de mortalité par cancer primitif du foie en Russie et dans le monde?

3. Décrivez la croissance macroscopique du cancer primitif du foie.

4. Nommez les variantes histologiques du cancer du foie.

5. Quels sont les principaux facteurs d'étiologie et de pathogenèse du CHC?

6. Quel est le rôle de l'opisthorchiase dans l'apparition du cholangiocarcinome?

7. Mesures de prévention du cancer primitif du foie.

8. Quels sont les symptômes cliniques du cancer primitif du foie?

9. Décrire les périodes de développement et les formes cliniques du cancer du foie.

10. Quelles sont les méthodes de diagnostic du cancer du foie?

11. Quels sont les principes et les méthodes de traitement du cancer du foie primaire et métastatique.

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Classification TNM clinico-anatomique des tumeurs primitives du foie

Gradation histologique de l'OMS 1983

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