Comment est classé le syndrome de Gilbert: code CIM

La maladie génétique, dont la conséquence est considérée comme un échec de la normalisation de la bilirubine, est appelée syndrome de Gilbert. Chez l'homme, le foie est incapable de neutraliser cet élément. Il commence à s'accumuler, causant de graves complications.

Le syndrome de Gilbert, en règle générale, ne dérange pas son propriétaire. Fondamentalement, le seul signe de pathologie est la jaunisse sous sa forme bénigne.

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Code de décodage mkb 10

Selon la classification internationale des maladies, le syndrome de Gilbert est lié à des maladies de type endocrinien et à des troubles métaboliques. La maladie de Gilbert (code CIM-10, E 80.4) signifie une quantité excessive de bilirubine pour des causes congénitales ou acquises. Le syndrome provoque un jaunissement de la peau et des muqueuses.

Les causes acquises sont causées par des dommages au foie et par la dégradation excessive des globules rouges.

Qui est le plus susceptible à ce syndrome?

Le syndrome de Gilbert est considéré comme une maladie générique et est assez rare. Les personnes atteintes d'une telle pathologie ne sont que 4% dans le monde. Le plus souvent, ce syndrome affecte les hommes. La présence d'un des parents avec ce diagnostic peut indiquer la probabilité que l'enfant en ait hérité.

Une caractéristique distinctive de cette pathologie est le risque de cholélithiase. La cause du développement du syndrome est considérée comme un gène défectueux qui favorise une augmentation de la bilirubine. La maladie de Gilbert se caractérise par une augmentation de la bilirubine indirecte. Cela s'exprime dans le jaune de la peau et de la sclérotique oculaire.

Complications possibles

Le danger réside dans l'accumulation de bilirubine dans les voies biliaires et le foie. En conséquence, il affecte tous les systèmes du corps. Les chances de blocage des voies biliaires sont élevées.

Une complication très grave est la jaunisse nucléaire. Des effets irréversibles se développent et le fonctionnement du cerveau est perturbé. Pendant la grossesse, le syndrome entraîne la perte du fœtus.

Préparation spéciale à base de substances naturelles.

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Avis de traitement

Les premiers résultats se font sentir après une semaine d'administration.

En savoir plus sur le médicament

1 seule fois par jour, 3 gouttes

Instructions d'utilisation

Mais la bilirubine habituellement élevée ne devrait pas causer d'anxiété. Les signes commencent à apparaître si des facteurs favorables sont présents (conditions stressantes, boissons alcoolisées, aliments malsains). La rémission de la maladie est prolongée par une prévention compétente.

Méthodes de traitement

La maladie n’est pas dangereuse pour la santé et les complications sont extrêmement rares. Grâce à ce traitement spécial, la maladie de Gilbert ne sera plus nécessaire.

À l'hôpital

Un traitement médicamenteux est utilisé pour éliminer les signes de la maladie. Pour prévenir leur manifestation, des méthodes non médicamenteuses sont utilisées: régime spécial, régime spécifique, élimination des effets pouvant provoquer une exacerbation.

Si nécessaire, utilisez les méthodes de traitement suivantes:

• Prescrire des médicaments qui réduisent le contenu en bilirubine. Ceux-ci incluent des produits contenant du phénobarbital. Le médicament est pris environ un mois, jusqu'à ce que les symptômes de la jaunisse disparaissent et que le niveau normal de bilirubine soit rétabli. Ce traitement a un gros inconvénient: les drogues créent une dépendance. Et arrêter les médicaments réduira leur efficacité à néant. Par ailleurs, de nombreux patients remplacent le phénobarbital par des effets légers: Valocordin ou Corvalol.
• L'utilisation de charbon actif et de diurétiques. Ils accélèrent l'absorption et éliminent la bilirubine.
• Pour neutraliser la bilirubine, des injections d'albumine sont effectuées. Cela est nécessaire lorsque la bilirubine a atteint un point critique d’augmentation.
• Attribuer des vitamines du groupe B.
• Pour normaliser la fonction hépatique, des hépatoprotecteurs (Essentiale) sont prescrits.
• En cas d'exacerbation, des médicaments cholérétiques sont pris (Hofitol).

La photothérapie est populaire. Des lampes bleues spéciales détruisent la bilirubine dans la peau et éliminent également le jaunissement de la peau. Parfois, un traitement symptomatique est prescrit avec des médicaments qui arrêtent la diarrhée, réduisent les nausées et divers phénomènes de mauvaise digestion. L'antibiothérapie est utilisée pour prévenir la propagation de l'infection. En savoir plus sur le traitement de la maladie à l'hôpital.

Le syndrome de Gilbert repose sur des caractéristiques du corps causées par la mutation de gènes dans l'ADN. Par conséquent, il manque une méthode thérapeutique particulière. Il devrait simplement suivre certaines règles et surveiller de près la santé.

Méthodes folkloriques

Dans la lutte contre la maladie ne devrait pas être exclu et méthodes folkloriques. Bien nettoyer et améliorer le travail des bouillons cholérétiques du foie. Les plantes suivantes sont utilisées: calendula, rose canine, soie de maïs, mère et belle-mère.

Il faut souligner quelques recettes:

• Le jus de bardane est évincé. Prendre 15 ml par jour pendant 10 jours.
• Mélange d'aloès, jus de betterave, carottes et radis. Du miel fondu est ajouté. Le mélange est pris dans 2 cuillères à soupe par jour. Gardez le besoin dans le réfrigérateur.
• Stigmates de maïs brassés. Il devrait être pris six fois par jour.

Il convient de rappeler qu’avant de recourir à la médecine traditionnelle, vous devez toujours consulter un médecin.

Mesures préventives

La maladie de Gilbert étant de nature génétique, la prévention ne peut empêcher la maladie. Cela ne peut qu'atténuer l'aggravation

Il est nécessaire de suivre certaines règles:

• Il est nécessaire d'éviter les facteurs domestiques pouvant affecter négativement le foie.
• Éliminer les situations stressantes.
• Le régime devrait être revu.
• Réduire les efforts physiques lourds.
• Il est conseillé d'utiliser de l'eau propre environ 2 litres par jour.
• Lorsque la dépression n’aggrave pas l’état, consultez un spécialiste.

Recommandations du médecin pour le syndrome de Gilbert

Chaque patient reçoit des recommandations cliniques, dont la mise en œuvre facilite beaucoup la vie du patient.

Ils sont comme suit:

• Évitez l'exposition directe au soleil.
• Ne pas ignorer le traitement des maladies infectieuses, surtout s’il concerne la vésicule biliaire et le foie.
• La nourriture frite est interdite.
• Le jeûne interdit.
• Exclure l'automédication, car cela pourrait avoir des conséquences graves.

Si vous suivez ces recommandations, la maladie ne posera aucun problème.

Prévisions

L'hyperbilirubinémie persiste toute la vie, mais la probabilité de décès est absente. Les changements dans le foie ne progressent généralement pas. Avec un traitement adéquat à la cordiamine ou au phénobarbital, la quantité de bilirubine est réduite.

Le syndrome de Gilbert ne peut pas être complètement éliminé. Mais la maladie est de nature bénigne et ne provoque pas la manifestation de troubles malins. Si vous suivez les instructions du médecin et surveillez rigoureusement l’état actuel, la période de rémission dure de nombreuses années. Les symptômes ne seront pas dérangés.

Syndrome de Gilbert

Rubrique CIM-10: E80.4

Le contenu

Définition et informations générales [modifier]

Le syndrome de Gilbert (SJ) est la forme la plus courante d'hyperbilirubinémie fonctionnelle: dans diverses régions du monde, il survient à une fréquence de 1 à 5% à 11-12% dans la population.

La première mention de SJ est associée au nom A. Gilbert et al. (1900-1901), qui en ont présenté une description détaillée sous le nom de «cholémie familiale simple» (cholémie simple familiale). Dans les années suivantes, le syndrome de Gilbert s'appelait différemment: «hyperbilirubinémie non conjuguée idiopathique»; "Jaunisse familiale non hémolytique"; "Jaunisse intermittente familiale"; "Hépatites pigmentaires bénignes chroniques", etc.

Étiologie et pathogenèse [modifier]

Il n'y a pas de consensus sur le type d'héritage dans la FL. Récemment, le type de transmission autosomique dominant a été incliné, mais avec une pénétrance incomplète, c'est-à-dire avec une fréquence différente de manifestation du gène défectueux dans le phénotype de ses porteurs.

Ainsi, le syndrome de Gilbert n'est apparemment pas une maladie, mais une condition spéciale (sui generis) due à une anomalie congénitale - le déficit de l'enzyme microsomale UDP-GT.

La JS repose sur l'anomalie génétique héréditaire de l'enzyme microsomale UDP-GT, qui provoque une réduction partielle de la clairance hépatique de la bilirubine libre (non conjuguée) et son accumulation dans le sang. Dans la région promotrice (région) A (TA) 6 du gène TAA qui code pour l'enzyme microsomale UDF-GT (exon 1 du gène UDF-GT 1A), il existe un dinucléotide TA supplémentaire, qui provoque la formation de la région (région) A (TA) 7 TAA. Cela entraîne une diminution de l'activité de l'enzyme UDP-GT 1A1, responsable de la conjugaison de la bilirubine libre avec de l'acide glucuronique et de la formation de bilirubine liée. Ce processus est réduit à 30% de la norme. En outre, lorsque SJ est établi, il existe un déficit en enzyme bilitransférase et en protéines Y et Z (elles sont maintenant identifiées à l’enzyme glutathion-S-transférase), ce qui perturbe la capture (extraction) de la bilirubine libre du plasma sanguin dans les sinusoïdes du foie, ce qui la transfère à cytoplasme des hépatocytes et transport vers les microsomes des cellules hépatiques. Cela conduit à une accumulation excessive de bilirubine libre dans le sang.

Manifestations cliniques [modifier]

Le syndrome de Gilbert se manifeste généralement à l'adolescence, chez les jeunes ou chez les jeunes (de 7 à 28-30 ans), le plus souvent détecté chez les hommes (dans un rapport de 3-7: 1). Le fait que SJ se manifeste le plus souvent pendant la période de la puberté chez les hommes peut indiquer un certain rôle dans l'élimination de la bilirubine dans les hormones sexuelles mâles (androgènes).

Dans une proportion significative des patients, la JS est latente ou subclinique pendant une longue période; par conséquent, elle est souvent détectée par hasard. Par exemple, lors d’un test sanguin biochimique, on détermine un taux accru de bilirubine libre ou lorsqu’on examine des patients pour d’autres maladies, on détecte la subictère sclérale et une légère couleur de la peau.

Pour SJ sont caractérisés par: la couleur jaune mat de la peau du visage, le triangle nasolabial et les creux axillaires; hyperpigmentation de la peau autour des yeux. A. Gilbert a décrit la "triade diagnostique" typique des symptômes:

• "masque" hépatique (couleur jaune);

• xanthélasma sur les paupières;

• apparition en forme de vague et disparition des symptômes.

Il est à noter que la pigmentation de la peau augmente sous l’influence des rayons lumineux et de la chaleur, ainsi que de stimuli chimiques et mécaniques. Environ 50% des patients atteints de JS présentent les symptômes cliniques suivants: douleur sourde ou sensation de lourdeur dans l'hypochondre droit, symptômes dyspeptiques (perte d'appétit, nausées, constipation ou diarrhée, etc.); frileux avec l'apparition de "chair de poule"; migraine; propension à la bradycardie et à l'hypotension; perturbabilité neuromusculaire. On définit souvent la synovie avec un syndrome asthéno-végétatif, une anxiété accrue, une dépression ou une légère excitabilité, des troubles du sommeil nocturne et des décalages biorythmiques. Chez 15 à 20% des patients, le foie est légèrement hypertrophié (de 1 à 2 cm), indolore, de consistance normale. Parfois, on détecte un dysfonctionnement de la vésicule biliaire et du sphincter du tractus biliaire extrahépatique.

Il est important de souligner que l'apparition de symptômes cliniques chez les patients LJ, notamment une augmentation de la jaunisse (hyperbilirubinémie) est souvent provoquée par une infection intercurrente, la famine, une surcharge mentale et physique et de l'alcool.

Syndrome de Gilbert: Diagnostic [modifier]

En général, l'analyse du sang dans la FL, en règle générale, ne comporte pas d'anémie, de réticulocytose; réduire la stabilité osmotique des érythrocytes et leur espérance de vie (aucun signe d'hémolyse); ESR - dans les limites de la normale; il y a parfois une augmentation du taux d'hémoglobine (jusqu'à 150 g / l).

Il n’ya aucun signe de cytolyse, de cholestase, d’insuffisance hépatocellulaire dans l’analyse biochimique du sang (les taux d’aminotransférases, de phosphatase alcaline, de γ-GTP, de cholestérol et de phospholipides, l’albumine restent normaux). La bilirubinurie n'est pas déterminée.

Méthodes de diagnostic spéciales

• Échantillon de bromsulfaleine (Caroli): après administration intraveineuse d’une solution à 5% de bromsulfaleine (à raison de 5 ng / kg de poids corporel), déterminez le moment de son apparition dans le contenu duodénal. Pour ce faire, une goutte de KDP est placée dans une solution d'hydroxyde de sodium 10 N toutes les 30 secondes - une coloration violette (chromodiagnostic) indique la présence de bromsulfaleine. Avec LF, il y a un délai dans l'élimination de l'indicateur jusqu'à 20-40 minutes (normalement 5-15 minutes). Vous pouvez également déterminer l'élimination du foie de bromsulfaleine RES. À cette fin, le contenu de l'indicateur dans le sang est déterminé avant et 45 minutes après la perfusion intraveineuse de bromsulfaleine. Lorsque la JS dans le sang reste> 10% du colorant injecté (recherche normale

Syndrome de Gilbert

Syndrome de Gilbert (selon ICD-10 E80.4)

Syndrome de Gilbert (cholehemia simple famille, hyperbilirubinémie constitutionnelle, idiopathique hyperbilirubinémie, jaunisse famille nonhemolytic) - pigmentosa stéatose, caractérisé augmentation intermittente modérée du contenu ne sont pas liés (indirecte) bilirubine dans le sang en raison de la violation du transport intracellulaire de bilirubine dans les hépatocytes à l'endroit de sa liaison avec l'acide glucuronique, une diminution du degré d'hyperbilirubinémie sous l'action du phénobarbital et d'un type autosomique dominant IAOD. Cette maladie bénigne mais chronique a été diagnostiquée pour la première fois en 1901 par le gastro-entérologue français Augustin Nicolas Gilbert.

La forme la plus courante d'hépatose pigmentée héréditaire, qui est détectée dans 1 à 5% de la population. Le syndrome est fréquent chez les Européens (2-5%), les Asiatiques (3%) et les Africains (36%). La maladie se manifeste pour la première fois à l'adolescence et à un jeune âge, 8 à 10 fois plus souvent chez l'homme.

Un subordonné dans l’histoire de la pathogenèse du syndrome est une violation de la capture de la bilirubine par les microsomes du pôle vasculaire de l’hépatocyte, une violation de son transport avec la glutathion-S L'augmentation de la teneur en bilirubine non conjuguée, insoluble dans l'eau mais bien soluble dans les graisses, peut donc interagir avec les phospholipides des membranes cellulaires, en particulier le cerveau, ce qui explique sa neurotoxicité. Il existe au moins deux formes de syndrome de Gilbert. L'un d'eux est caractérisé par une diminution de la clairance de la bilirubine en l'absence d'hémolyse, le second sur le fond de l'hémolyse (souvent latent).

Les modifications morphologiques du foie sont caractérisées par une dystrophie adipeuse des hépatocytes et une accumulation de pigment lipofuscine brun jaunâtre dans les cellules du foie, souvent au centre des lobules, le long des capillaires biliaires.

Inducteurs des enzymes du système monooxydase des hépatocytes: phénobarbital et zixorine (flumécinol) à des doses de 0,05 à 0,2 g par jour pendant 2 à 4 semaines. Sous leur influence, le taux de bilirubine dans le sang diminue et les phénomènes dyspeptiques disparaissent. Au cours du traitement par le phénobarbital, il se produit parfois une léthargie, une somnolence et une ataxie. Dans ces cas, la quantité minimale de médicament (0,05 g) est prescrite avant le coucher, ce qui vous permet de le prendre pendant une longue période. Lors de la prise de zixorine, il existe une bonne tolérance au médicament, en l’absence d’effets secondaires.

Zixorin suscite des doutes: depuis 1998. sa distribution en Russie est interdite et le fabricant (Gideon Richter) ne le produit plus.

Vous pouvez appliquer Kordiamin 30 à 40 gouttes 2 à 3 fois par jour pendant la semaine. En raison du fait qu'une proportion significative de patients développent une cholécystite et une cholélithiase, il est recommandé de prendre des perfusions d'herbes cholérétiques, d'effectuer périodiquement des tubules de sorbitol (xylitol), du sel de Karlovy Vary et du sel de Barbara. Si la bilirubine atteint 50 µmol / l et s’accompagne d’une mauvaise santé, il est alors possible de prendre du phénobarbital en traitement de courte durée (30 à 200 mg / jour pendant 2 à 4 semaines). Le phénobarbital fait partie de médicaments tels que barboval, Corvalol et valocordin. Certains préfèrent donc utiliser ces gouttes (20 à 25 gouttes 3 fois par jour), bien que l'effet de ce traitement ne soit observé que chez une faible proportion des patients.

Élimination de la bilirubine conjuguée (diurèse améliorée, charbon actif en tant qu'adsorbant de la bilirubine dans l'intestin);

Liaison de la bilirubine déjà en circulation dans le sang (administration d'albumine à une dose de 1 g / kg pendant 1 heure). L’introduction d’albumine avant la transfusion sanguine de remplacement est particulièrement recommandée;

La destruction de la bilirubine fixée dans les tissus, libérant ainsi des récepteurs périphériques pouvant lier de nouvelles parties de la bilirubine, empêche sa pénétration à travers la barrière hémato-encéphalique. Ceci est réalisé par la photothérapie. L'effet maximal est observé à une longueur d'onde de 450 nm. Les ampoules bleues sont plus efficaces, mais elles rendent difficile l'observation de la peau d'un enfant. La source photo est placée à une distance de 40 à 45 cm au-dessus du corps. Les yeux doivent être protégés.

Le désir d'éviter les facteurs provoquants (infection, stress physique et mental, alcool et médicaments hépatotoxiques)

Régime alimentaire restreignant les graisses réfractaires et les produits contenant des conservateurs.

Vitamine thérapie - en particulier les vitamines du groupe B.

Fonds cholérétiques recommandés.

Remédiation des foyers d'infection chroniques et traitement de la pathologie existante des voies biliaires.

Dans les cas critiques - transfusion sanguine d'échange.

Taux de change possibles hépatoprotecteurs: Bonjigar, Kars, legalon, Hofitol, LIV-52.

Cholagogue lors d'exacerbations

Cliniquement manifesté au plus tôt à l'âge de 20 ans. Souvent, le patient ignore qu'il est atteint de jaunisse jusqu'à ce qu'elle soit détectée à l'examen clinique ou au cours d'études en laboratoire.

Méthodes d'examen physique

- interrogatoire - antécédents d'épisodes récurrents d'ictère légère, survenant plus souvent après une surcharge physique ou une maladie infectieuse, y compris la grippe, après un jeûne prolongé ou après un régime hypocalorique, mais chez les patients hémolysés, le niveau de bilirubine n'augmente pas pendant le jeûne;

- inspection - muqueuses et sous-cutanées.

- numération globulaire complète;

- analyse d'urine;

- taux de bilirubine dans le sang - augmentation du taux de bilirubine totale en raison de la fraction indirecte;

- test de famine - augmentation du niveau de bilirubine sur le fond de la famine - Dans les 48 heures, le patient reçoit des aliments d’une valeur énergétique de 400 kcal / jour. Le premier jour du test, l'estomac vide et deux jours plus tard, la bilirubine sérique est déterminée. Lorsque vous le soulevez, 50 à 100% de l'échantillon est considéré comme positif.

- test avec phénobarbital - réduction du taux de bilirubine lors de l'administration de phénobarbital en raison de l'induction d'enzymes hépatiques conjuguées;

- le test avec l'acide nicotinique - dans / dans l'introduction entraîne une augmentation du taux de bilirubine en réduisant la résistance osmotique des érythrocytes;

- analyse des selles pour stercobilin - négatif;

- diagnostic moléculaire: analyse de l'ADN du gène UDHT (dans l'un des allèles, la mutation du niveau TATAA est détectée);

- enzymes du sang: AsAT, AlAT, GGTP, ALP - généralement dans les valeurs normales ou légèrement élevées.

S'il y a des preuves:

- protéines sériques et leurs fractions - on peut observer une augmentation des protéines totales et une dysprotéinémie;

- temps de prothrombine - dans les limites normales;

- marqueurs de l'hépatite B, C, D - l'absence de marqueurs;

- test de la bromsulfaleine - réduction de la bilirubine dans l'allocation de 20%.

Méthodes de diagnostic instrumentales et autres

Obligatoire: échographie des organes abdominaux - détermination de la taille et de l'état du parenchyme hépatique; taille, forme, épaisseur de la paroi, présence de calculs dans la vésicule biliaire et les voies biliaires.

S'il existe des preuves: biopsie hépatique percutanée avec évaluation morphologique de la biopsie - pour exclure l'hépatite chronique, la cirrhose du foie.

En présence de preuves: un généticien clinique - pour vérifier le diagnostic.

(Syndrome de Criggler-Nayar, Dabin-Johnson, Rotor), hépatite virale, jaunisse mécanique et hémolytique. Le syndrome de Gilbert est caractérisé par une hyperbilirubinémie familiale non conjuguée, non hémolytique et familiale (qu'en est-il des 2 formes, dont l'une est-elle hémolysée latente?). Le critère de diagnostic différentiel pour l'élimination de l'hépatite virale est l'absence de marqueurs dans le sérum du stade de développement réplicatif et intégratif des virus de l'hépatite B, C et delta. Dans certains cas, une biopsie du foie par ponction est nécessaire pour faire la distinction entre le syndrome de Gilbert et l'hépatite chronique avec une activité clinique peu prononcée. L'hyperbilirubinémie conjuguée, la présence d'une tumeur, le tartre, les rétrécissements du système biliaire et du pancréas, confirmés par échographie, endoscopie, scanner, etc., favorisent l'ictère obstructif.

Diagnostic différentiel du syndrome de Gilbert avec syndromes de Dabin-Johnson et de Rotor:

- Douleur dans l'hypochondre droit - rarement, s'il y a - des douleurs.

- La peau qui démange est absente.

- Foie élargi - généralement, généralement légèrement.

- Agrandissement de la rate - non.

- Bilirubine sérique accrue - principalement indirecte (non liée)

- Coproporphyrines accrues dans l'urine - non.

- L'activité glucuronyl transférase est une diminution.

- Test à la bromsulfaleine - souvent la norme, parfois une légère diminution de la clairance.

- Biopsie du foie - dépôt normal ou lipofuscine, dégénérescence graisseuse.

Respect du régime du travail, de la nutrition, du repos. Évitez les efforts physiques importants, la restriction hydrique, le jeûne et l'hyperinsolation. Dans le régime alimentaire des patients, en particulier en période d’exacerbations, il est recommandé de limiter les viandes grasses, les plats frits et épicés, les épices, les conserves. Boire de l'alcool est inacceptable. Le syndrome de Gilbert n'est pas une raison pour refuser les vaccinations.

Le pronostic est favorable. L'hyperbilirubinémie persiste toute la vie, mais ne s'accompagne pas d'une mortalité accrue. Les changements progressifs dans le foie ne se développent généralement pas. Lorsqu'ils assurent la vie de telles personnes, ils sont classés en tant que risque normal. Dans le traitement du phénobarbital ou de la cordiamine, le taux de bilirubine diminue jusqu'à la normale. Les patients doivent être avertis que la jaunisse peut survenir après des infections intercurrentes, des vomissements répétés et des repas sautés. Une sensibilité élevée des patients à divers effets hépatotoxiques (alcool, nombreux médicaments, etc.) a été observée. Peut-être le développement de l'inflammation dans les voies biliaires, la maladie de calculs biliaires, les troubles psychosomatiques. Les parents d’enfants souffrant de ce syndrome devraient consulter un généticien avant de planifier une nouvelle grossesse. La même chose devrait être faite si un parent est diagnostiqué chez des parents d'un couple sur le point d'avoir des enfants.

Syndrome de Gilbert

RCHD (Centre républicain pour le développement de la santé, Ministère de la santé de la République du Kazakhstan)
Version: Archive - Protocoles cliniques du Ministère de la santé de la République du Kazakhstan - 2010 (Réf. 239)

Informations générales

Brève description

Protocole "syndrome de Gilbert"

Codes CIM-10: E 80.4

Classification

Il y a un diagnostic principal.

Diagnostics

Plaintes et anamnèse
Ictère modéré avec détérioration périodique dans un contexte de stress physique, de maladies fébriles, d'erreurs alimentaires, de stress mental, de jeûne, de stress lié aux médicaments (lévométitine, prednisone, vitamine K).
La présence de parents atteints d'hyperbilirubiémie périodique.
Syndrome asthéno-végétatif: irritabilité, fatigue, transpiration, labilité psychoémotionnelle, symptômes dyspeptiques moins fréquents sous forme d'appétit diminué, de nausées, de douleur dans l'hypochondre droit ou dans la région épigastrique.

Examen physique: la jaunisse se manifeste sous forme de sclérotique ictérique, coloration ictérique de la peau seulement chez certains patients, sous forme de coloration ictérique terne principalement au niveau du visage, des oreillettes, du palais dur, ainsi que des régions axillaires, des paumes, des pieds.
La cholémie peut être sans jaunisse. Chez certains patients - Xanthélasma siècle, taches pigmentaires éparses sur la peau.
Le foie de consistance habituelle dépasse de l'hypochondre de 1,5 à 3,0 cm à 20%, la rate n'est pas palpable. Un certain nombre de patients présentent une dysembryogenèse liée à la stigmatisation multiple.

Études de laboratoire: dans la KLA, 40% ont une teneur élevée en hémoglobine (140-150,8 g / l), des érythrocytes de 4,9 à 5,8 x 10 12 l. 15% - réticulocytose. Dans l'analyse biochimique du sang - hyperbilirubinémie indirecte (18,81 à 68,41 µmol / l).

Etudes instrumentales: échographie des organes abdominaux - modifications hépatiques réactives ou diffuses.

Indications pour avis d'experts:

3. Infectionniste - hépatologue (si indiqué).

Examen minimum lors de l'envoi à l'hôpital:

1. Examen échographique des organes abdominaux.

2. ALT, AST, bilirubine.

3. Fèces sur les œufs d'helminthes.

4. Raclage pour l'entérobiose.

Liste des principales mesures de diagnostic:

1. Numération sanguine complète (6 paramètres).

2. Échographie des organes abdominaux.

3. Détermination de la bilirubine et de ses fractions.

4. Détermination de la protéine totale.

5. Détermination des fractions de protéines.

6. Détermination du cholestérol.

7. Détermination de la phosphatase alcaline.

8. Effectuer un test de thymol.

9. Détermination du fer.

10. Fèces sur les œufs d'helminthes.

11. Raclage pour l'entérobiose.

14. Hépatologue infectieux (si indiqué).

Études diagnostiques supplémentaires:

1. Coagulogramme (temps de prothrombine, fibrinogène, activité fibrinolytique de l'hématocrite plasmatique).

2. Définition des réticulocytes.

3. Définition de ALT.

4. Définition de l'AST.

6. Définition de la créatinine.

7. Définition stop. l'azote.

8. Analyse générale des urines.

Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel des hépatoses pigmentées héréditaires

Quel est le syndrome de Gilbert, le code CIM-10, les symptômes et le traitement de la maladie par des remèdes populaires

Le syndrome de Gilbert n'est pas une maladie génétique dangereuse qui ne nécessite pas de traitement spécial. Le symptôme diagnostique le plus important du syndrome de Gilbert est une augmentation des taux de bilirubine. La cause de la maladie peut être des dommages au foie ou des maladies des voies biliaires. Ils parlent aussi d'hyperbilirubinémie congénitale.

La bilirubine est un colorant jaune formé lors de la dégradation de l'hémoglobine (pigment du sang rouge), qui est libérée par les globules rouges (érythrocytes) détruits. Il en résulte une formation de bilirubine indirecte (libre) peu soluble dans l’eau. Il se lie aux protéines du sang. Sous cette forme, il peut traverser le placenta, la barrière hémato-encéphalique et endommager le système nerveux central. La bilirubine libre est transportée avec des protéines dans le foie, où elle subit des modifications et une «agrégation» supplémentaires avec un composé chimique appelé acide glucuronique sous l'influence de l'enzyme glucuronyltransférase.

À la suite d'une réaction avec le glucuronide, une bilirubine directe se forme, qui devient soluble dans l'eau et perd sa capacité de traverser le placenta et la barrière hémato-encéphalique. La bilirubine directe est activement sécrétée dans la bile par le foie. Avec la bile, il pénètre dans l'intestin, où il subit de nouveaux changements et est éliminé de l'organisme.

Chez les patients atteints de la maladie de Gilbert, l'excès de colorant n'est pas libéré dans les voies biliaires, ce qui entraîne une hyperbilirubinémie - une augmentation du taux de bilirubine dans le sang.

La maladie ne survient que dans 7% de la population et est le plus souvent diagnostiquée chez les hommes.

Le syndrome de Gilbert (code CIM-10: E 80.4) est la présence d'une quantité excessive de bilirubine dans le corps humain. Les causes de l'hyperbilirubinémie peuvent être acquises ou congénitales. Les causes acquises de maladie comprennent:

• décomposition excessive des globules rouges dans le sang (provoquée par exemple par une réponse immunitaire);

• dommages au foie;

• maladies des voies biliaires.

L'hyperbilirubinémie congénitale est une augmentation de la concentration de bilirubine dans le sérum sanguin en raison d'un déficit de son métabolisme dû à la génétique. Les deux types d'hyperbilirubinémie peuvent être associés à la fois à la bilirubine liée et à la forme libre. Le symptôme le plus important de la maladie est la jaunisse, caractérisée par un jaunissement de la peau, des muqueuses et du blanc des yeux.

Les types de bilirubine et leurs normes pour les adultes sont:

• bilirubine totale - 0,2 à 1,1 mg / dL (3,42 à 20,6 µmol / l);

• bilirubine directe (liée) - 0,1-0,3 mg / dL (1,7-5,1 µmol / l) 4;

• bilirubine indirecte (libre) - 0,2-0,7 mg / dL (3,4–12 µmol / l).

Les exceptions à ces valeurs sont les femmes enceintes et les nouveau-nés, chez lesquels des taux élevés de bilirubine se produisent physiologiquement.

Que signifie le syndrome de Gilbert, comment se transmet-il et se traite-t-il?

La maladie héréditaire avec des symptômes assez communs s'appelle le syndrome de Gilbert. Pour la première fois, cette maladie a été décrite en 1901 par le gastro-entérologue français Augustin Nicolas Gilbert.

Ce syndrome est répandu, mais peu de patients savent exactement ce qu’il a. Quelles sont les caractéristiques d'une telle maladie, ainsi que des informations importantes à ce sujet, décrites dans les informations fournies dans notre article.

Le concept de la maladie et le code de la CIM-10

Le syndrome de Gilbert est décrit dans l'encyclopédie médicale mondiale sous divers noms. Il s'agit notamment de la «cholémie familiale simple», de l'enzymopathie héréditaire, du dysfonctionnement hépatique constitutionnel et de l'hyperbilirubinémie bénigne familiale non hémolytique.

Il est transmis par un type autosomique dominant, qui se manifeste le plus souvent chez les hommes à la puberté et moins souvent à l'âge adulte.

Photo d'un patient atteint du syndrome de Gilbert

Le code de la CIM-10 (Classification internationale des maladies) - E 80.4. caractérisée par une augmentation des taux de bilirubine indirecte dans le sang.

Statistiques des cas diagnostiqués

Des études spéciales sur cette maladie ne l’étaient pas. Selon certains, ils souffrent de 1 à 35 personnes.

Les représentants de la race négroïde sont porteurs d'une telle mutation dans plus de 265 cas enregistrés. Les représentants de l'Asie centrale sont moins susceptibles au syndrome (moins de 1,5%).

Causes et symptômes

Le lien principal est la transmission du gène muté à la progéniture. Ce gène est responsable de la synthèse des enzymes qui forment la bilirubine directe à partir indirecte. Le processus complexe d'une telle transformation n'est tout simplement pas «lu» par notre corps, ce qui signifie qu'il s'accumule.

La bilirubine indirecte et ses dérivés est une substance toxique pour notre système nerveux, entraînant son échec et l’apparition d’une jaunisse légère.

Le mécanisme de transmission d'un gène muté est très complexe et implique des formes souvent cachées de la maladie. Dans le même temps, la majorité des membres de la famille peuvent ne pas manifester de tels symptômes, bien souvent un parent en parfaite santé donne naissance à un enfant qui hérite d'une telle caractéristique.

Le plus souvent, les parents, dont l'un est porteur ou souffre de cette maladie, ont des enfants en parfaite santé, avec une fonction hépatique normale.

Reconnaître la maladie par les caractéristiques suivantes:

• Faiblesse générale, fatigue. Jaunissement de la sclérotique des yeux, moins souvent - de la peau. La couleur jaune augmente avec le jeûne, la surcharge physique et émotionnelle.
• Inconfort dans l'hypochondre droit.
• La formation de calculs de bilirubine dans la vésicule biliaire et ses canaux.
• Taille du foie élargie.

Les symptômes apparaissent ou s'aggravent généralement après l'ingestion d'aliments gras, de l'alcool ou d'une surcharge physique. Chez certains patients, les signes externes ne sont pas aussi prononcés et la maladie est cachée.

Maladie de la grossesse

Pendant la grossesse, l’apparition du syndrome de Gilbert est loin d’être rare. Pendant cette période, augmente la charge globale sur le corps, ainsi que sur les organes internes. Cela conduit au fait que le syndrome, qui ne perturbait pas le patient auparavant, entre dans la phase aggravée.

Nouveau-nés

Le syndrome de Gilbert est extrêmement rare chez les jeunes enfants. Cela est dû au fait que les hormones ont une grande influence sur le tableau clinique.

Le début de la formation de ces substances se produisant entre 13 et 25 ans, le syndrome de Gilbert ne survient donc pas chez les nouveau-nés.

Si un enfant a eu une hépatite virale, la maladie peut survenir plus tôt, mais la coïncidence de ces deux facteurs improbables est presque impossible.

Complications possibles

Bien que la maladie ne se manifeste généralement pas pendant longtemps, des violations régulières du régime alimentaire et de l'abus d'alcool peuvent avoir de graves conséquences. Cela entraîne généralement des lésions hépatiques chroniques (hépatite), l'apparition de calculs et le blocage des voies biliaires.

Diagnostics

Il est possible de déterminer le syndrome de Gilbert au moyen d'un test sanguin biochimique. Si l'indice de bilirubine dépasse les valeurs normales, cette affection peut être suspectée.

Norme de bilirubine adulte:

• Bilirubine totale - de 5,1 à 17,1 mmol / l.
• Bilirubine droite - de 1,7 à 5,1 mmol / l.
• Bilirubine indirecte - de 3,4 à 12,0 mmol / l.

Pour exclure d'autres maladies possibles du foie, effectuez des recherches supplémentaires sur le patient.

L'échantillon avec la famine comprend la collecte de sang après avoir refusé de manger pendant deux jours Le patient suit un régime hypocalorique ou refuse complètement de manger. Avec le syndrome de Gilbert, après un tel régime, les indicateurs de bilirubine dans le sang augmenteront de 50 à 100 fois.

L'introduction de préparations d'acide nicotinique dans le corps provoque également une augmentation de la bilirubine.

Une autre méthode consiste à prendre des médicaments contenant du phénobarbital. Au contraire, cette substance réduit le taux de bilirubine dans le sang. Aujourd'hui, ces méthodes de diagnostic sont les plus courantes.

Un contenu d'information maximal et une confirmation précise du diagnostic peuvent être obtenus à l'aide de la recherche génétique.

Analyse génétique du syndrome de Gilbert, son coût

Ce type de recherche en laboratoire moderne permettra d’identifier et de poser un diagnostic précis de cette maladie. Le seul inconvénient est la nécessité de rechercher une clinique pour la réussir.

Dans les cliniques et la plupart des hôpitaux, cette option n’est pas disponible et beaucoup de patients ignorent leurs caractéristiques. Le coût moyen d'une telle étude est de 200 roubles, le délai de deux semaines.

Méthodes de traitement

Ce syndrome ne nécessite pas de traitement spécial. La maladie étant héréditaire, une guérison complète est également impossible. Les seules méthodes de traitement impliquent l’élimination des symptômes et l’amélioration de l’état général du patient.

Que peut-on faire:

• Obligatoire est un régime qui vous permet d'oublier la maladie pendant de nombreuses années. Sans provocations alimentaires, la maladie ne se manifestera pas.
• Prise de médicaments cholérétiques pour prévenir la stagnation.
• Paix totale, réduction du stress et de l'exercice.
• Examen complémentaire des organes internes pour éliminer le risque d'infection supplémentaire.
• L’accueil des vitamines du groupe B est particulièrement important pour ces patients.
• Il est possible de réduire le taux de bilirubine lors de la prise de phénobarbital et d’autres médicaments ayant un effet similaire.

Une augmentation de la bilirubine dans le sang à 60 µmol / l est considérée comme absolument normale, car le patient ne craint aucun symptôme.

Très souvent, il y a apathie, larmoiement, perte d'appétit et vertiges. Tout cela est une raison suffisante pour aller chez le médecin.

Traitement hospitalier

L'hospitalisation du patient n'est réalisée que si l'état s'est fortement dégradé et les tests montrent que la bilirubine est plusieurs fois supérieure à la normale. Le plan de traitement est développé individuellement.

Il convient de noter que l'apparition de la maladie des calculs biliaires et la stagnation de la bile sont caractéristiques des patients atteints du syndrome de Gilbert. Tout cela peut provoquer une augmentation supplémentaire de la bilirubine et des réactions négatives dans le corps.

Remèdes populaires

Parmi ces méthodes, les traitements réguliers de décoctions d’herbes médicinales fonctionnent bien. Pour améliorer la fonction hépatique et le flux normal de la bile, des décoctions spéciales sont utilisées.

Il peut s'agir de collections prêtes à l'emploi et de thés à un composant de camomille, d'épine-vinette, de tansy, de chardon-Marie, de calendula et d'autres décoctions.

La réception de tels moyens doit également être coordonnée avec le médecin traitant. La principale contre-indication est la présence de calculs dans la vésicule biliaire et le foie, susceptibles de déplacer et de bloquer le flux provenant de ces médicaments à base de plantes.

Prévisions

Bien que la maladie ne réponde pas au traitement, le pronostic est très favorable. Si le patient adhère aux critères de base d'une alimentation adéquate et d'un mode de vie sain, il ne ressentira aucun inconfort ni aucune dégradation de la qualité de la vie.

Habituellement, ces personnes sont plus sensibles aux effets toxiques de l'alcool et réagissent également à la prise de certains groupes de médicaments. Tout cela ne représente pas une menace pour la vie et, si le patient est correctement informé de sa maladie, le protège des rechutes.

Service militaire

Le syndrome de Gilbert n'est pas la raison du refus de la recrue de servir dans l'armée. Lors d'une exacerbation de la maladie ou après l'apparition de symptômes négatifs, une hospitalisation est nécessaire, mais généralement, de nombreux jeunes hommes découvrent leur maladie après avoir servi dans l'armée et par hasard.

D'autre part, une carrière professionnelle dans le domaine militaire chez la recrue ne fonctionnera pas, car il ne réussira tout simplement pas à un examen médical et à la remise des normes.

Prévention

Il n'y a pas besoin de prendre des événements spéciaux. La plupart des patients vivent pendant des années avec un tel diagnostic, sans même connaître leurs caractéristiques. En règle générale, il est recommandé aux recommandations standard d'éviter les facteurs négatifs pouvant provoquer la maladie.

Qu'est-ce que vous devriez abandonner:

• Une exposition prolongée au soleil peut provoquer une jaunisse.
• L'alcool, surtout à fortes doses, va également frapper le corps.
• Des aliments trop gras ou trop épicés peuvent augmenter les niveaux de bilirubine et aggraver l’état général.
• Les stress et les efforts physiques sont désormais également interdits, car ils peuvent provoquer une forte augmentation du niveau de bilirubine et une détérioration.

Des erreurs dans les aliments, la consommation d'alcool et le stress nerveux peuvent entraîner une détérioration. Notre article vous expliquera comment une maladie est caractérisée et ce qui peut être fait dans ce cas.

Chapitre 6. Maladies du foie

E80.4. Le syndrome de Gilbert.

Gilbert Syndrome - pigment stéatose (de cholehemia simples de la famille, l'hyperbilirubinémie constitutionnel, hyperbilirubinémie non conjuguée idiopathique familiale jaunisse non hémolytique) avec un mode de transmission autosomique dominant qui est caractérisé par l'augmentation intermittente modérée de la teneur en bilirubine non liée (indirecte). Le syndrome a été décrit pour la première fois par des médecins français, A.N. Gilbert et P. Lereboullet en 1901

Il s’agit de la forme la plus courante d’hépatose pigmentée héréditaire, qui est détectée dans 2 à 5% de la population. Chez les Caucasiens, la prévalence du syndrome est de 2 à 5%, chez les Mongoloïdes - 3%, chez les Négroïdes - 36%. La maladie se manifeste à l'adolescence et survient presque toute la vie. Il est plus fréquent chez les hommes.

Étiologie et pathogenèse

Le syndrome est causé par une mutation du gène UGT1A1, qui code pour l'enzyme uridine diphosphate glucuronyl transférase (UDPT). Dans la pathogenèse du syndrome sont les liens suivants:

• violation de la capture de la bilirubine par les microsomes du pôle vasculaire des hépatocytes;

• perturbation du transport de la bilirubine par la glutathion-8-transférase, qui livre la bilirubine non conjuguée aux microsomes de l'hépatocyte;

• l'infériorité de l'enzyme microsome UDHT avec laquelle la bilirubine est conjuguée avec des acides glucuroniques et d'autres acides.

Dans le syndrome de Gilbert, l'activité de la PDHHT n'est réduite que de 10 à 30% par rapport à la norme, la perturbation de la capture de la bilirubine par les hépatocytes étant associée à une anomalie de la perméabilité de la membrane et à un défaut de la protéine du transport intracellulaire.

L'échange de bilirubine consiste en son transport dans le plasma sanguin, sa capture par le foie, sa conjugaison, son excrétion biliaire (Fig. 6-1).

Environ 250 à 300 mg de bilirubine non conjuguée sont produits quotidiennement dans le corps humain: 70 à 80% de cette quantité est le résultat de la dégradation quotidienne de l'hémoglobine dans les globules rouges; 20-30% sont formés à partir de protéines de l'hème dans la moelle osseuse ou dans le foie. Au cours d'une journée, environ 1% des globules rouges en circulation se désintègrent chez une personne en bonne santé.

La bilirubine, qui se forme dans les cellules du réticuloendothélium, est un composé toxique. Elle est appelée bilirubine non liée, indirecte ou libre, (en raison de la spécificité de la réaction dans sa détermination), elle est insoluble dans l'eau. C'est pourquoi, dans le plasma sanguin, il se présente sous la forme d'un composé avec l'albumine. Le complexe albumine-bilirubine empêche l’entrée de la bilirubine à travers la membrane glomérulaire dans l’urine.

Avec la circulation sanguine, la bilirubine indirecte pénètre dans le foie, où cette forme de bilirubine se transforme en une forme moins toxique - la bilirubine directe (liée, conjuguée). Les deux fractions constituent la bilirubine totale.

Dans le foie, la bilirubine non conjuguée est séparée de l’albumine au niveau de microvillosités de

Fig. 6-1. Echange et injection de bilirubine

cytes, en le capturant avec la protéine intrahépatique. La conjugaison de la bilirubine avec la formation de mono- et diglucuronides (bilirubine conjuguée) fournit UDHHT.

L'isolement de la bilirubine dans la bile est la dernière étape de l'échange de pigment et se produit à travers les membranes cytoplasmiques des hépatocytes.

Dans la bile, la bilirubine conjuguée forme un complexe macromoléculaire avec du cholestérol, des phospholipides et des sels biliaires. En outre, avec la bile, il pénètre dans le duodénum et l’intestin grêle où il se transforme en urobilinogène, dont une partie est absorbée par la paroi intestinale, pénètre dans la veine porte et est transféré avec le sang au foie (circulation hépatique intestinale) où il est complètement détruit.

La majeure partie de l'urobilinogène de l'intestin grêle pénètre dans le gros intestin où, sous l'action de bactéries, il se transforme en stercobilinogène et est excrété dans les selles. La quantité de stercobiline fécale et de stercobiline varie de 47 à 276 mg / jour, en fonction du poids corporel et du sexe.

Moins de 2% de la bilirubine est excrétée dans l'urine sous forme d'urobiline.

Une légère jaunisse, y compris un ictère scléral, est le principal symptôme de la maladie. Dans certains cas, une coloration de la peau se produit (Fig. 6-2, a), en particulier des pieds, des paumes, un triangle nasolabial et des aisselles.

Fig. 6-2. Syndrome de Gilbert: a - patient - participant à un concours de beauté; b - échographie: pas de changement; foie macroscopique avec accumulation de lipofuscine

Les patients doivent être examinés à la lumière du jour. Avec la lumière électrique, la couleur de la peau est déformée et peut être mal interprétée.

Le jaunissement de la peau et des muqueuses visibles devient clairement visible lorsque le taux de bilirubine dans le sérum sanguin atteint 43 à 50 µmol / l et plus.

Les jaunissements et l'hyperbilirubinémie sont de nature intermittente, ces symptômes sont donc rarement permanents. Le stress (par exemple, lors d'examens ou lorsqu'il y a beaucoup d'efforts physiques pendant l'haltérophilie) contribue à l'apparition de la jaunisse et augmente le ictère de la sclérotique. Les symptômes sont aggravés par diverses interventions chirurgicales, les maladies catarrhales, un régime alimentaire inadéquat, le jeûne, la consommation d'alcool et certains types de médicaments. La bilirubine totale dans le syndrome de Gilbert va de 21 à 51 µmol / l et augmente périodiquement jusqu'à 85-140 µmol / l.

Dans la moitié des cas, des troubles dyspeptiques sont observés: flatulences, selles perturbées, nausées, éructations, manque d'appétit. La survenue d'une jaunisse peut être accompagnée d'une gêne au foie et d'une faiblesse.

Le syndrome est associé à une dysplasie du tissu conjonctif (particulièrement dans les syndromes de type Marfan et Ehlers-Danlos).

Le diagnostic de la maladie implique des tests.

Le test pour le contenu de la bilirubine dans le sérum sanguin, qui augmente sur le fond du jeûne. Le patient reçoit une nutrition pendant 2 jours, dont la valeur énergétique ne dépasse pas 400 kcal / jour. Effectuer la détermination du niveau de bilirubine dans le sérum sanguin à jeun et après 48 heures. L’échantillon est positif si son élévation est

Test au phénobarbital - le taux de bilirubine est réduit pendant la prise de phénobarbital en raison de l'induction d'enzymes hépatiques conjuguées.

Test avec l'acide nicotinique - l'administration intraveineuse du médicament provoque une augmentation du niveau de bilirubine en réduisant la résistance osmotique des érythrocytes.

Le résultat de l'analyse des selles pour la stercobiline est généralement négatif.

Les tests hépatiques, en particulier, les taux d'AST, d'ALT, de phosphatase alcaline et d'autres enzymes sont généralement dans les limites de la normale ou légèrement élevés. Une augmentation des protéines totales et une dysprotéinémie peuvent survenir. temps de prothrombine - dans les limites normales. Les marqueurs d'hépatite B, C, D sont absents.

Le diagnostic moléculaire comprend l'analyse de l'ADN du gène PDHGT.

Utilisation de l'échographie des organes abdominaux pour déterminer la taille et l'état du parenchyme hépatique (Fig. 6-2, b); taille, forme, épaisseur de la paroi, pierres éventuelles dans la vésicule biliaire et les voies biliaires.

S'il existe des indications permettant d'exclure l'hépatite chronique (CG) et la cirrhose du foie, une biopsie hépatique percutanée est réalisée avec une évaluation morphologique de la biopsie.

Les modifications morphologiques du foie sont caractérisées par la dystrophie graisseuse des hépatocytes et par l'accumulation du pigment lipofuscine brun jaunâtre, généralement au centre des lobules, le long des capillaires biliaires (Fig. 6-2, c).

Le diagnostic différentiel est réalisé avec tous les types d'hyperbilirubinémie (tableau 6-1), d'anémie hémolytique, de cirrhose du foie congénitale et d'hépatite, d'atrésie des voies biliaires ou de l'intestin grêle, etc.

Tableau 6-1. Diagnostic différentiel des hépatoses héréditaires

Les patients n'ont généralement pas besoin de traitement spécial, car le syndrome de Gilbert n'est pas une maladie, mais une caractéristique individuelle et génétiquement déterminée de l'organisme. L'importance principale est l'observance du mode d'étude, travail, repos, nutrition.

Les boissons alcoolisées et les aliments gras sont extrêmement indésirables: les surcharges physiques (sports professionnels), l'insolation, les longues pauses entre les repas et les restrictions hydriques ne sont pas recommandées.

Composants de la thérapie et de la prévention des exacerbations du syndrome de Gilbert:

• exclusion des facteurs provoquants (infections, stress physique et mental, utilisation de médicaments hépatotoxiques et d'alcool);

Un épisode de jaunisse peut se résoudre, sans utilisation de drogues.

Si le niveau de bilirubine atteint 50 µmol / l et s’accompagne d’une mauvaise santé, il est possible de prendre du phénobarbital à court terme (1,5 à 2,0 mg / kg ou 30 à 200 mg / jour en 2 doses pendant 2 à 4 semaines). Le phénobarbital (luminal *) fait partie de médicaments comme Corvalol *, Barboval * et Valocordin *; par conséquent, ils préfèrent parfois utiliser ces médicaments (20-30-40 gouttes 3 fois par jour pendant 1 semaine),

bien que l'effet d'un tel traitement ne soit observé que chez une faible proportion de patients. Les inducteurs des enzymes du système monooxydase des hépatocytes, en plus du phénobarbital, comprennent la zixorine (flumécinol *), administrée à des adolescents à raison de 0,4-0,6 g (4-6 gélules) 1 fois par semaine ou 0,1 g 3 fois par jour dans les 2-4 semaines Sous l'influence de ces médicaments, le taux de bilirubine dans le sang diminue, les symptômes dyspeptiques disparaissent, mais au cours du traitement, une léthargie, une somnolence et une ataxie apparaissent. Dans de tels cas, ces médicaments sont prescrits à des doses minimales avant le coucher, ce qui vous permet de les prendre longtemps.

En raison du fait qu’une proportion significative des patients développent une cholécystite et des calculs biliaires, ils recommandent de prendre des perfusions cholérétiques, en effectuant périodiquement des tubules en sorbitol (xylitol), sel de Karlovy Vary, etc. (Essentiale *), silibinine (Karsil *), extrait de fruit de chardon-Marie (légal au 70 *), extrait de feuille d'artichaut de champ (hofitol *), Liv 52 *; cholérétiques: cholagol *, cholenzyme *, allohol *, berbérine *, holosas *; vitamines, en particulier vitamines du groupe B.

L'élimination de la bilirubine conjuguée est possible à l'aide d'une diurèse améliorée, de l'utilisation de charbon actif et de l'adsorption de la bilirubine dans l'intestin.

La physiothérapie thermique du foie est contre-indiquée.

Grâce à la photothérapie, la bilirubine fixée dans les tissus est détruite, libérant ainsi des récepteurs périphériques pouvant lier de nouvelles parties de la bilirubine, empêchant ainsi sa pénétration à travers la barrière hémato-encéphalique.

La prévention inclut le respect du travail, la nutrition et le repos. Évitez les efforts physiques importants, la restriction hydrique, le jeûne et l'hyperinsolation. L'utilisation d'alcool, de médicaments hépatotoxiques est inacceptable.

Le syndrome de Gilbert n'est pas une raison pour refuser les vaccinations.

Réhabilitation obligatoire des foyers d'infection chroniques et traitement de la pathologie existante des voies biliaires.

Le pronostic est favorable. L'hyperbilirubinémie persiste toute la vie, mais ne s'accompagne pas de modifications progressives du foie ni d'une mortalité accrue. Lorsque l'assurance-vie, ces personnes sont classées comme un risque normal. Dans le traitement du phénobarbital, le taux de bilirubine est réduit à des valeurs normales. Peut-être le développement de l'inflammation dans les voies biliaires, JCB, troubles psychosomatiques.

Les parents d’enfants souffrant de ce syndrome devraient consulter un généticien avant de planifier une nouvelle grossesse.

De même, devrait être fait si ce syndrome est diagnostiqué chez les parents d'un couple envisageant d'avoir des enfants.

DÉGÉNÉRATION FATIALE DU FOIE

K76.0. Dégénérescence grasse du foie.

L'hépatose (stéatose hépatique, stéatohépatite non alcoolique) est un groupe d'affections hépatiques fondées sur des perturbations métaboliques des hépatocytes et le développement de modifications dystrophiques des cellules hépatiques, alors que l'inflammation est absente ou faible.

Ces dernières années, l’incidence de la dégénérescence graisseuse du foie a considérablement augmenté, principalement en raison d’une augmentation de la prévalence de l’obésité. Parmi les patients ayant subi une biopsie du foie, environ 7 à 9% des cas d'hépatose dans les pays occidentaux et 1 à 2% au Japon ont été détectés.

Étiologie et pathogenèse

Les causes de la maladie sont l'obésité, le diabète sucré, la dyslipidémie, la perte de poids rapide, le manque de protéines dans le régime alimentaire, des anomalies congénitales de la β-oxydation des acides gras, une carence en α-1-antitrypsine, des effets toxiques pour le foie, y compris l'alcool, etc. comme une maladie indépendante, et la manifestation d'autres maladies.

L'accumulation excessive de graisse dans le foie (dans les hépatocytes et les cellules Ito) peut résulter de la première exposition (Fig. 6-3, a, d) - saturée de lipides, de glucides simples et d'aliments riches en calories:

• augmenter l'apport en acides gras libres dans le foie;

• réduire le taux de β-oxydation des acides gras libres dans les mitochondries du foie;

• augmentation de la synthèse des acides gras dans les mitochondries du foie;

• réduire la synthèse ou la sécrétion de lipoprotéines de très basse densité et l'exportation de triglycérides dans leur composition.

Les conséquences d’une violation du régime alimentaire sont la résistance à l’insuline et l’infiltration graisseuse du foie.

Le deuxième impact (voir Fig. 6-3, d) implique une violation de l'élimination des lipides du foie, ce qui se produit lorsque le nombre de substances impliquées dans leur traitement (protéines, facteurs lipotropes) diminue. La formation de phospholipides à partir de graisses, de β-lipoprotéines et de lécithine est altérée. Dans la pathogenèse, le facteur de nécrose tumorale-α, les endotoxines, les facteurs immunitaires sont importants. On pense que, quelles que soient les causes de la stéatose, les modifications inflammatoires et nécrotiques du foie reposent sur des mécanismes universels. Étant des composés hautement réactifs, les acides gras libres servent de substrat à la peroxydation des lipides. Les radicaux libres formés entraînent la destruction des lipides, des composants protéiques des membranes, des récepteurs du foie, etc., provoquant d'autres modifications du foie.

Il existe des pigments et des hépatites graisseuses. Le plus souvent, le terme «hépatose» signifie hépatose graisseuse (stéatose), l'hépatose pigmentaire étant beaucoup moins fréquente et traitée séparément (voir «Syndromes rares»), à l'exception du syndrome de Gilbert.

Tableau clinique et diagnostic

Au début, les symptômes sont minimes. En règle générale, l'évolution de la maladie est cachée, l'activité des transaminases hépatiques et de l'hépatomégalie ne faisant que croître. Chez de nombreux patients, une fonction hépatique anormale est détectée par hasard, lors de l'examen d'autres maladies. Il existe une activité hépatique minime ou modérément prononcée, détectée au cours d'études biochimiques sur le sérum sanguin. Cependant, sans traitement, on peut observer une transition vers une cirrhose du foie et le phénomène d'insuffisance hépatique augmente progressivement.

L'hépatite graisseuse est souvent pratiquée en conclusion par des docteurs en diagnostic échographique sur la base de signes caractéristiques: augmentation uniforme du foie, augmentation diffuse de son échogénicité (parfois prononcée) avec maintien de son homogénéité, bien qu'avec l'évolution du processus se manifeste une granularité caractéristique du parenchyme indiquant le début de la stéatose et de l'hépatite 6-3, b).

Selon les études morphologiques, la stéatohépatite est une accumulation excessive de triglycérides dans le foie, accompagnée de lésions des membranes cellulaires et d'autres organites des hépatocytes, un processus inflammatoire, une fibrose allant jusqu'à la cirrhose du foie (Fig. 6-3, c).

Fig. 6-3. Fonctions et maladies du foie: a - participation du foie au métabolisme des lipides; b - échographie: hépatomégalie et augmentation de l'échogénicité hépatique; en cours de préparation: stéatose du foie; g - formation progressive d'une pathologie du foie

La diététique est une méthode permanente et sûre de traitement du foie gras.

Afin de normaliser l'oxydation des acides gras dans les mitochondries, d'améliorer le transport des triglycérides du foie, de réduire les processus de peroxydation des lipides, de prescrire des médicaments qui améliorent le métabolisme des lipides - hépatoprotecteurs, vitamine B₁₂, acide folique, acide thioctique (acide lipoïque *), etc.

La prévention primaire repose sur un mode de vie sain et une alimentation saine (Fig. 6-4). Une activité physique suffisante est recommandée.

Fig. 6-4. Pyramide alimentaire dans le foie gras

L'observation clinique est décrite ci-dessous (voir «Prévention de l'hépatite chronique»).

En excluant les facteurs de causalité et en traitant rapidement, un rétablissement est possible, mais l'hépatose peut se transformer en hépatite chronique et en cirrhose (voir Fig. 6-3, d).

K73 Hépatite chronique.

L'hépatite chronique est un groupe de maladies accompagnées du développement d'un processus inflammatoire diffus dans le foie, d'une durée supérieure à 6 mois, confirmées par des indicateurs biochimiques, les résultats d'une étude morphologique du foie et des marqueurs spécifiques du sérum sanguin.

La prévalence de l'hépatite chronique n'est pas établie avec précision en raison du grand nombre de formes effacées et asymptomatiques et de l'absence d'études de population. Hépatite virale chronique (CVH) causée par la persistance des virus de l'hépatite B (29,2%), C (33,3%), l'hépatite chronique B + C (16,7%), plus rarement B + D (4,1%) %), D + G (pas plus de 2%). L'hépatite d'étiologie inconnue est détectée dans 16,7% des cas.

La classification actuelle de l'hépatite est présentée dans le tableau. 6-2. Étant donné l'étiologie des types d'hépatite suivants.

• Hépatite virale spécifique. Les principales formes de ces hépatites sont les hépatites A, B et C. L'hépatite D est moins répandue dans le monde. L'hépatite E reste un problème majeur dans les pays en développement. D'autres virus de l'hépatite ont également été décrits (G, TTV, etc.), mais leur signification clinique est faible.

• L'hépatite virale non spécifique est provoquée par un groupe de virus pouvant affecter à la fois le foie et d'autres organes. Par exemple, le virus de la mononucléose infectieuse (virus d'Epstein-Barr) affecte sélectivement les cellules du système réticulo-endothélial (cliniquement manifesté sous la forme d'angine de poitrine, d'hypersplénisme, d'hépatite, etc.). L'adénovirus provoque une fièvre pharyngoconjonctivale, une pneumonie aiguë et une hépatite. Virus de l'herpès simplex - infection indicatrice du SIDA.

• Hépatite - manifestation d'une maladie étiologiquement indépendante (avec la leptospirose, pseudotuberculose).

• Hépatite associée à l’usage de drogues - hépatite allergique toxique et hépatite médicamenteuse. L'hépatite alcoolique est une lésion associée à l'acétaldéhyde et à un autre facteur.

• Hépatite réactive non spécifique - la réaction des cellules du foie à la pathologie des organes adjacents: pancréas, vésicule biliaire, duodénum. L'hépatite réactive se développe chez les patients atteints de pancréatite chronique, YAB duodénum.

• Parmi les formes auto-immunes d'hépatite chronique, 3 types de maladies ont été identifiés (voir Tableau 6-2).

• Un certain nombre de maladies hépatiques rares peuvent présenter les caractéristiques cliniques et histologiques d’une hépatite persistante chronique:

- cirrhose biliaire primitive;

- cholangite sclérosante primitive;

Le stade de la fibrose est établi sur la base d'une étude morphologique pathologique de spécimens de biopsie du foie (tableau 6-3), approximativement selon les données échographiques (tableau 6-4).

Tableau 6-2. Classification de l'hépatite chronique (groupe d'experts internationaux, Los Angeles, 1994)

* Établie en fonction des résultats de l'examen histologique du tissu hépatique et approximativement - en fonction du degré d'activité de l'ALAT et de l'AST (normes 1.5-2 - minimales, 2-5 normes - basses, 5-10 normes - modérées, supérieures à 10 normes - prononcées). ** Établi sur la base d'une étude morphologique du foie et approximativement selon les données échographiques.

Tableau 6-3. L'indice de l'activité histologique de l'hépatite B en points (Knodell R..J. Et al., 1994)

Note: 1-3 points - le degré d'activité minimum de l'hépatite chronique; 4-8 - hépatite chronique de gravité modérée; 9-12 points - hépatite chronique modérée; 13-18 points - hépatite chronique sévère.

Tableau 6-4. Critères d'échographie pour les stades de fibrose hépatique chez les enfants atteints d'hépatite chronique

L'hépatite mixte est le diagnostic principal établi en présence de réplication simultanée de 2 types de virus et plus. Lors de la réplication de l'un et de l'intégration de l'autre, l'hépatite primaire et concomitante sont établies.

Hépatite virale chronique

B18. Hépatite virale chronique.

818,0. Hépatite virale B chronique avec D-agent.

818.1. Hépatite virale B chronique sans D-agent.

818.2. L'hépatite virale C est chronique.

818,8. Hépatite virale chronique autres.

818.9. Hépatite virale chronique, sans précision. Les virus hépatotropes B, C et D sont à l'origine de l'hépatite chronique dans 350% à 400 millions de personnes dans le monde et environ 1 million de personnes meurent chaque année de maladies associées à l'hépatite virale B (VHB).. La prévalence de l’infection à VHB dans différents pays varie de 0,1 à 20%. Le risque que l'infection aiguë par le VHB devienne chronique diminue avec l'âge: avec une infection périnatale, il atteint 90%, avec une infection entre 1 et 5 ans - 25-35% et avec une infection chez l'adulte - moins de 10%.

Étiologie et pathogenèse

Le mécanisme de formation, le diagnostic des hépatites B et C sont présentés à la Fig. 6-5. L'hépatite virale B (8 génotypes majeurs - AH) est détectée dans le sang et d'autres liquides biologiques (sperme, salive, mucus nasopharyngé), transmise de quatre manières principales:

• périnatale (de la mère à l'enfant pendant la période prénatale et pendant le travail);

• parentéral (par le sang);

• horizontal (avec des contacts étroits avec le ménage ou par des objets communs infectés; observé principalement dans la petite enfance).

Chez les enfants, la principale voie de transmission de l'hépatite virale B est la périnatalité. Si une femme enceinte est porteuse de l'hépatite virale B (et de plus, HBeAg-positive), la probabilité d'infection du nouveau-né avec le développement d'un porteur du virus est de 90%. À l'âge adulte, 25% de ces enfants meurent d'une insuffisance hépatique chronique ou d'un cancer du foie. Bien que HBsAg, HBeAg et l'ADN de l'hépatite virale B se retrouvent dans le lait maternel, le type d'alimentation n'influe pas sur le risque de transmission de l'hépatite virale B. Les autres facteurs de risque de l'hépatite B comprennent:

- transfusion de sang et / ou de ses composants;

- injection de drogues, tatouages, piercing et autres procédures invasives sur la peau;

- rapports sexuels avec pénétration non protégés, en particulier les rapports anaux et vaginaux;

- travailler dans des institutions médicales;

Dans les régions à faible endémicité d'infection par le VHB, l'incidence est la plus élevée chez les adolescents et les jeunes. Les voies de transmission les plus fréquentes de l'hépatite B virale dans ces groupes sont sexuelle et parentérale (avec des injections de médicaments non sécuritaires, en particulier la réutilisation de seringues jetables).

On pense que l'hépatite B chronique (CHB) est une maladie chronique primaire ou une maladie qui survient après une forme d'infection aiguë effacée ou subclinique.

- tolérance initiale ou immunitaire;

- réponse immunitaire (réplicative), procédant avec une activité clinique et de laboratoire prononcée;

L'ADN du virus de l'hépatite B (ADN du VHB) ne provoque pas de cytolyse. Les dommages causés aux hépatocytes sont associés à des réponses immunitaires se produisant en réponse à des antigènes viraux et hépatiques en circulation. Dans la deuxième phase de réplication virale, les antigènes viraux sont exprimés: AgHBs (surface), AgHBc (nucléaire), AgHBe (Fig. 6-5, a), la réponse immunitaire est plus prononcée, ce qui provoque une nécrose massive du parenchyme hépatique et une mutation ultérieure du virus.

La réplication du virus de l'hépatite B est également possible en dehors du foie - dans les cellules de la moelle osseuse, les cellules mononucléées, la thyroïde et les glandes salivaires, ce qui provoque des manifestations extrahépatiques de la maladie.

Les modes de transmission de l'hépatite C chronique (CHC) sont similaires à ceux de l'HCB. Contrairement à l'hépatite virale B, le virus à ARN de l'hépatite C a un effet hépatotoxique direct. En conséquence, la réplication du virus et sa persistance dans le corps sont associées à l'activité et à la progression de l'hépatite. Il est intéressant de noter que l’hépatite virale C est capable de bloquer l’apoptose (la mort programmée) des cellules affectées par celle-ci afin de rester longtemps dans le corps humain. L'apoptose est un processus normal qui soulage le corps des cellules «usées» ou malades. La protéine codée dans le génome de l'hépatite virale C, appelée NS5A, bloque l'ouverture des canaux potassiques dans les cellules hépatiques, protégeant ainsi ses «abris» de la mort naturelle et demeurant ainsi longtemps dans le corps humain. Le cycle de vie de l'hépatite virale C est présenté à la Fig. 6-5, b.

Fig. 6-5. Hépatites chroniques C et B: a - diagnostic des hépatites C et B et dynamique des marqueurs sérologiques de l'hépatite B; b - le cycle de vie du virus de l'hépatite C

L'agent causal de l'hépatite chronique D (HGO) est une particule contenant de l'ARN, dont l'enveloppe externe est représentée par HBsAg. Au centre de la particule se trouve l’antigène du virus de l’hépatite D. Le virus delta ne peut se multiplier dans les cellules du foie qu’en présence de l’hépatite virale B, car ses protéines sont utilisées pour sortir de la cellule de la particule de virus delta. La maladie survient simultanément à la surinfection de la spirale de l'hépatite B virale.

Le tableau clinique de l'hépatite chronique est léger et non spécifique. Une évolution asymptomatique est observée chez 25% des patients. La formation d'hépatite chronique se produit souvent dans l'issue d'une hépatite aiguë, se présentant sous la forme de formes atypiques (effacées, aniculeuses, subcliniques) et extrêmement rarement avec des formes manifestes (ictériques) d'hépatite aiguë. La phase aiguë de l'hépatite et l'apparition de symptômes cliniques de la forme chronique de la maladie est divisée en 5 ans ou plus.

Les manifestations cliniques de l'hépatite chronique dépendent de l'âge de l'enfant au moment de l'infection, de la gravité de la morphologie

changements dans le foie, la phase du processus infectieux (réplication, intégration), fond prémorbide. Chez les enfants, contrairement à l’adulte, la variante cholestatique de l’hépatite chronique est rare; en présence de cholestase, il est nécessaire d'exclure les anomalies congénitales à l'intérieur ou dans les passages extrahépatiques, le déficit en α-1-antitrypsine, la fibrose kystique. Les principaux syndromes de la maladie sont donnés dans le tableau. 6-5.

Tableau 6-5. Les principaux syndromes d'hépatite virale chronique

Les manifestations extrahépatiques associées à la réplication extrahépatique du virus, plus caractéristique des CHC, peuvent entraîner des dermatites récurrentes, une vascularite hémorragique, une glomérulonéphrite, une arthropathie, une thyroïdite, le syndrome de Sjogren, une pancréatopathie. Les manifestations extrahépatiques se développent le plus souvent à la puberté, les filles développent des troubles endocriniens, les garçons développent une glomérulonéphrite et d'autres maladies.

Les manifestations extrahépatiques incluent des modifications vasculaires (Tableau 6-6; Fig. 6-6). Chez les enfants, ils sont beaucoup moins fréquents, leur présence nécessite une étude approfondie des fonctions du foie.

Tableau 6-6. Manifestations extrahépatiques vasculaires dans l'hépatite chronique

Fig. 6-6. Manifestations extrahépatiques vasculaires dans les cas d’hépatite chronique: a - télangiectasie; b - capillaire; érythème palmaire

Méthodes spécifiques. En utilisant le dosage ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), les principaux marqueurs de la CG sont détectés et, en utilisant la réaction en chaîne de la polymérase (PCR), le virus à ADN ou à ARN est détecté (Tableau 6-7; Figure 6-5, a).

Tableau 6-7. Diagnostic par marqueur des hépatites chroniques B et C

Les marqueurs sérologiques de l'hépatite virale B sont utilisés pour établir le diagnostic et le stade de la maladie.

Les antigènes ont été présentés ci-dessus (voir Fig. 6-5, a). Les anticorps anti-antigène de surface du virus (anti-HBsAg) apparaissent dans le sang au bout de 3 à 6 mois et persistent pendant de nombreuses années, voire toute la vie. Leur détection indique soit une infection antérieure, soit une vaccination antérieure.

L'antigène nucléaire (HBcAg) dans le sang ne circule généralement pas, mais ses anticorps apparaissent aux premiers stades de la maladie, leur titre atteint rapidement un maximum, puis diminue progressivement (mais ne disparaît pas complètement). D'abord, des anticorps de la classe des IgM (IgM anti-HBcAg) apparaissent, puis des IgG apparaissent. L'antigène E (HBeAg) apparaît dans le sang pendant une courte période au début de la maladie, ce qui s'accompagne de la production d'anticorps dirigés contre celui-ci (anti-HBe).

L’infection chronique par le VHB se caractérise par la présence d’HBsAg et d’IgG anti-HBcAg dans le sang.

Dans les CHC, en plus de la virémie (ARN du VHC), des anticorps des classes IgM et IgG sont détectés. En dehors de l'exacerbation de l'ARN, les IgC anti-CHC et anti-HCV ne sont pas détectées, mais les anticorps de la classe des IgG persistent (voir le tableau 6-7).

Les méthodes non spécifiques comprennent des tests biochimiques, immunologiques et des études instrumentales.

Les tests biochimiques ne contiennent pas d'informations sur l'étiologie de la maladie, mais reflètent la nature des dommages subis par le foie et l'état de ses fonctions. Ceux-ci incluent:

• augmentation du taux d'enzymes hépatiques: avec le CG, l'augmentation de l'ALAT est plus prononcée que l'AST, associée à une localisation différente des enzymes (AST - dans le cytoplasme, AST - dans la mitochondrie) et dans la cirrhose, au contraire, l'activité de l'AST prévaut sur l'ALT; caractérisé également par une augmentation des enzymes telles que la lactate déshydrogénase, la y-glutamyltranspeptidase,

• altération du métabolisme des graisses et des pigments: augmentation de la fraction directe de la bilirubine, du cholestérol total, des β-lipoprotéines, de la PAL, de l’activité de la 5-nucléotidase;

• violation de la fonction de synthèse des protéines du foie: diminution de la protéine totale, augmentation du test au thymol, diminution de l'échantillon sublimé, diminution du taux de prothrombine, dysprotéinémie persistante due à une augmentation des fractions de globuline, en particulier des γ-globulines, et une diminution de l'albumine.

Les syndromes biochimiques reflétant une altération de la fonction hépatique sont présentés au chapitre 1 (voir tableau 1-8, variations des fractions protéiques - Fig. 1-16, b).

Tests immunologiques. Caractérisé par des taux plus bas de suppresseurs de T, une augmentation des taux d'immunoglobulines sériques.

Méthodes instrumentales. L'échographie du foie est une méthode de recherche obligatoire dans le traitement de l'hépatite chronique, car elle permet de visualiser le foie, de déterminer sa taille, d'identifier la cirrhose du foie et l'hypertension portale. Même avec une maladie asymptomatique avec cette méthode, vous pouvez identifier une augmentation du foie, des changements dans l'échogénicité du parenchyme. Reohepatography, biopsie du foie peut être utilisé.

Aujourd'hui, la biopsie du foie est la méthode de référence pour diagnostiquer les maladies du foie (Fig. 6-7, a). Lors de la biopsie, à l'aide d'une aiguille spéciale, on obtient un morceau de foie d'environ 1 mm de diamètre. La procédure est réalisée sous anesthésie locale ou générale et sous contrôle d'une échographie, car il est nécessaire de contrôler le déroulement de l'aiguille, ce qui vous permet de sécuriser la manipulation.

Le degré d'activité de la CG est le plus souvent évalué à l'aide d'un indice d'activité histologique semi-quantitatif, également appelé système de Knodell, défini en points (voir le tableau 6-3). L'histologie de la biopsie (échantillon de tissu) du foie vous permet de prendre une décision quant à la nécessité et à la tactique du traitement antiviral.

L'examen morphologique des spécimens de biopsie du foie dès les premiers mois de la vie d'un enfant atteint d'hépatite chronique primaire révèle des signes d'inflammation qui persistent pendant de nombreuses années, ainsi qu'une fibrose progressive avec formation de cirrhose du foie.

Fig. 6-7. Diagnostic de l'hépatite chronique: méthode de biopsie; la représentation histologique: b-CHB (coloration à l'hématoxyline-éosine; 400); dans - CHC (x 400).

Le VHB est caractérisé par une nécrose (Fig. 6-7, b); signe pathognomonique de l'hépatite C chronique - vacuolisation des noyaux d'hépatocytes, appelés hépatocytes givrés-vitreux, ainsi que leur nécrose en escalier (Fig. 6-7, c).

Le diagnostic différentiel est réalisé avec des maladies héréditaires (glycogénose, lipidose, déficit en α-1-antitrypsine, syndrome de Gilbert et autres hépatoses pigmentées); parasite (opisthorchose, échinococcose), échangeable (maladie de Wilson-Konovalov), etc. Dans la vérification de la maladie en utilisant les données de l'échographie du foie, l'œsophagogastroduodénoscopie, la tomodensitométrie et d'autres méthodes spéciales de recherche.

Dans la phase de réplication (exacerbations), hospitalisation dans un service spécialisé, repos au lit, thérapie par un régime strict est indiquée.

La thérapie de base comprend la nomination d'antiviraux. Indications pour son but:

• présence de marqueurs de réplication active de l'hépatite;

• le niveau d'ALAT est plus de 2 à 3 fois supérieur à la normale;

• absence de cholestase et signes de cirrhose avec décompensation;

• l'absence de maladies concomitantes graves au stade de la décompensation;

• absence de maladies auto-immunes, déficit immunitaire, hépatite mixte.

Les inducteurs d'interféron se caractérisent par une faible toxicité et l'absence d'effets secondaires. Contrairement aux préparations d'interféron, leur utilisation permet d'augmenter considérablement l'espérance de vie des enfants et des adultes (Fig. 6-8).

Fig. 6-8. Hépatite chronique (évolution et traitement): a - traitement antiviral des enfants et des adultes atteints d’hépatite virale chronique B et C et des années de vie gagnées; b - l'évolution naturelle de l'hépatite B

Les préparations d'interféron sont contre-indiquées dans les cas de psychose, de syndrome épidémique, de thrombocytopénie et de neutrombopathies graves, de maladies auto-immunes (AIG, thyroïdite, etc.), de cirrhose du foie et de maladies rénales décompensées et de maladie cardiaque au stade de décompensation.

L'interféron-a-2b (reaferon *, roferon *, neuroferon *) - lyophilisat pour la préparation de suspension buvable - est prescrit 30 minutes avant un repas, 1 à 2 ml d'eau bouillie et refroidie étant ajouté au contenu du flacon. Les injections de médicament sont administrées avec du CHB à une dose de 5 millions d'UI / m 2, soit 3 millions d'UI / m 2 de surface corporelle trois fois par semaine (1 fois avec un intervalle de 72 heures) en s / c ou en V / m. La dose calculée d'interféron est initialement administrée dans les 3 mois. Après cette période, effectuez une étude de contrôle (ARN ou ADN du virus, activité). En l'absence de tendance positive claire de ces indicateurs (disparition de l'ARN, ADN viral du sang, réduction de l'ALAT), il est préférable d'interrompre le traitement selon ce schéma ou de passer à un traitement d'association. Mais s'il y a une diminution de l'activité de l'ALT, une baisse de la concentration d'ARN, l'ADN du virus dans le sang, le traitement selon le schéma choisi est poursuivi pendant 3 mois supplémentaires, suivis d'un contrôle.

recherche en laboratoire. Avec une tendance positive dans l'hépatite C chronique, le traitement est encore poursuivi pendant 3 mois pour consolider les résultats du traitement. Ainsi, le traitement pour le CHB est de 6 mois, avec du CHC - 9-12 mois.

En pédiatrie, on utilise le Viferon (une combinaison d’interféron α et de stabilisants membranaires), produit dans des suppositoires du rectum. Doses pour les enfants: jusqu'à 3 ans - 1 million d'UI, plus de 3 ans - 2 millions d'UI 2 fois par jour avec un intervalle de 12 heures 3 fois par semaine. Chez les patients traités avec le protocole du programme utilisant Viferon, l'efficacité du traitement est évaluée selon les principes décrits ci-dessus. Si dans cette catégorie de patients avec une étude de contrôle 3 mois après le début du traitement il n'y a pas d'effet positif, alors Viferon peut être remplacé par reaferon *, Roferon *.

L'inducteur de l'acétate d'interféron α-interféron-méglumine-acridone (cycloferon *) est administré avec une CG de 6 à 10 mg / kg par jour, 10 injections par jour, puis 3 fois par semaine pendant 3 mois en tant que thérapie complexe.

Un médicament antiviral, le tilorone (amixine), est prescrit aux enfants de plus de 7 ans en comprimés de 0,125 oralement après les repas, pendant les deux premiers jours de la journée, puis à raison de 125 mg tous les deux jours - 20 comprimés, puis à 125 mg 1 fois par semaine pendant 10 à 20 semaines. Le cours de traitement pour CHA - 2-3 semaines, avec CHB - 3-4 semaines.

En cas de CHB sur le fond de la réplication du virus, un médicament de chimiothérapie antivirale lamivudine (zeffix, epivir *) est recommandé en solution buvable et en comprimés. À raison de 3 mg / kg par jour pour les enfants à partir de 3 mois, mais pas plus de 100 mg par voie orale une fois par jour pendant 9-12 mois. Les comprimés de 100 mg 1 fois par jour sont prescrits par voie orale aux adolescents (16 ans et plus), quel que soit le repas.

En général, le traitement par interféron est efficace chez 40% des patients atteints d'hépatite B chronique et 35% des patients atteints d'hépatite C chronique, mais chez 10 à 30% des patients après la fin du traitement, une récurrence de la maladie est possible.

Dans la forme sévère de l’hépatite C chronique, les glucocorticoïdes sont prescrits: prednisone ou méthylprednisolone en comprimés de 0,001; 0,0025 et 0,005 mg 1-2 mg / kg par jour en 2 doses fractionnées, à l'exclusion du rythme quotidien. Une fois la rémission atteinte, la dose est réduite de 5 à 10 mg à une dose d’entretien de 0,3 à 0,6 mg / kg par jour: 10 à 15 mg / jour de prednisolone ou de 8 à 12 mg / jour de méthylprednisolone.

Critères d'efficacité du traitement:

• biochimique - la détermination la plus informative du niveau d'ALT, et pendant le traitement, l'activité de l'ALT doit être déterminée tout au long du cours et 6 mois après l'annulation, puis tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans;

• virologique - détermination de l'ARN, l'ADN du virus par PCR;

• histologique - le plus informatif pour évaluer l’efficacité du traitement, mais dans la pratique, il n’est pas toujours réalisable, surtout en pédiatrie.

La rémission biochimique à la fin du traitement implique la normalisation des taux d’enzyme immédiatement après la fin du traitement; rémission complète - normalisation des taux d'AST et d'ALT et disparition de l'ARN, ADN du virus immédiatement après le traitement; rémission biochimique stable - maintien de la valeur normale des transaminases 6 mois ou plus après l'arrêt du traitement; rémission complète stable - maintien des taux normaux d'AST et d'ALT et de l'absence d'ARN, d'ADN viral 6 mois après le traitement.

Dans le cas d’une rémission complète stable, il est recommandé de continuer à surveiller le patient pendant au moins 2 ans à une fréquence d’un tous les six mois. En phase de rémission (phase d'intégration HVG), le traitement antiviral n'est généralement pas effectué. Le traitement consiste à organiser un régime, un régime, des probiotiques de connexion, des enzymes, des remèdes à base de plantes, des laxatifs selon les indications pour prévenir les dysfonctionnements gastro-intestinaux et l'auto-intoxication intestinale.

Le traitement d'accompagnement est un traitement symptomatique et pathogénique.

Afin de soulager la cholestase, des préparations d'acide ursodésoxycholique (Ursosan *, Urdox *, Ursofalk *) sont utilisées en monothérapie dans la phase non réplicative de l'hépatite, dans la phase réplicative - en association avec des interférons jusqu'à 6-12 mois à 10 mg / kg une fois par jour avant le coucher.

Les hépatoprotecteurs capables de protéger les hépatocytes sont prescrits dans des cycles allant jusqu'à 1,5 à 2 mois. Cours répété - après 3-6 mois selon les indications.

L'extrait de feuille d'artichaut (hofitol *) est un médicament à base de plantes ayant des effets hépatoprotecteurs et cholérétiques. Hofitol * est prescrit aux enfants de plus de 6 ans, en 1-2 comprimés ou 1/4 c. solution buvable 3 fois par jour avant les repas, adolescents - 2-3 comprimés ou 0,5-1 c. solution 3 fois par jour, le cours - 10-20 jours. Solution pour injection lente intramusculaire ou intraveineuse - 100 mg (1 ampoule) pendant 8-15 jours; les doses moyennes peuvent être considérablement augmentées, en particulier avec un traitement hospitalier.

Hepatoprotector "Liv 52 *" est un complexe de substances biologiquement actives d’origine végétale; il est prescrit aux enfants de plus de 6 ans, 1-2 comprimés 2-3 fois par jour, les adolescents - 2-3 comprimés 2-3 fois par jour.

L'adéméthionine (Heptral *) est un hépatoprotecteur doté d'effets cholérétiques et choléinétiques, ainsi que d'antidépresseurs. Les enfants sont prescrits avec prudence à l’intérieur, dans / m, dans / dans. Avec des soins intensifs dans

les 2 ou 3 premières semaines de traitement - 400 à 800 mg / jour dans / à lentement ou dans / m; la poudre n'est dissoute que dans un solvant spécial fixé (solution de L-lysine). Pour le traitement d'entretien - 800-1600 mg / jour entre les repas, sans mâcher, de préférence le matin.

Les principales mesures de prévention devant viser à prévenir l’infection par le virus de l’hépatite, il est donc indispensable de détecter rapidement les patients présentant des formes effacées de la maladie et de les traiter de manière adéquate. Les porteurs d'HBsAg ont besoin d'une surveillance régulière (au moins 1 fois en 6 mois) des indicateurs biochimiques et virologiques afin de prévenir l'activation et la réplication du virus.

Pour la vaccination contre l'hépatite B, des vaccins recombinants sont utilisés: "Biovac B *", "Endzheriks B *", "Evuks B *", "Shanvak-B *" et autres. RD pour les nouveau-nés et les enfants de moins de 10 ans - 10 mcg (0, 5 ml de suspension), pour les enfants de plus de 10 ans - 20 μg (1 ml de suspension).

Il est recommandé d'administrer des immunoglobulines anti-hépatite B aux nouveau-nés nés de mères porteuses du virus de l'hépatite B et du vaccin. Les médicaments doivent être administrés à différents endroits. Conformément aux règles en vigueur dans la Fédération de Russie, la vaccination de cette catégorie d’enfants est pratiquée quatre fois selon le schéma suivant: 0 (le jour de la naissance) -1–2-12 mois de la vie. Contre l'hépatite B, vaccinez sûrement des adolescents âgés de 11 à 13 ans selon le même schéma.

Les agents de santé et les membres des groupes à risque d'infection par l'hépatite B sont largement vaccinés, ce qui réduit progressivement le niveau d'infection de la population russe par le virus de l'hépatite B.

Un vaccin contre l'hépatite C n'ayant pas encore été mis au point, la prévention de l'hépatite C repose sur la suppression de toutes les possibilités d'infection parentérale (y compris transfusionnelle).

L'observation clinique est décrite ci-dessous.

La probabilité d'un rétablissement complet est négligeable. Avec le CHB, le virus responsable persiste à long terme, éventuellement en association avec un processus pathologique actif. En moyenne, après 30 ans, 30% des patients atteints d'hépatite B chronique active développent une cirrhose du foie. En cinq ans, environ un patient sur quatre souffrant de cirrhose due à l'hépatite B présente une fonction hépatique décompensée, et 5 à 10% des patients développent un cancer du foie (voir Fig. 6-8). Sans traitement, environ 15% des patients atteints de cirrhose décèdent dans les 5 ans. Une cirrhose se forme dans 1 à 1,5% des cas et dans les 89% restants, il existe une rémission à long terme avec le vecteur HBsAg. Avec ΧΓD, le pronostic est défavorable: dans 20 à 25% des cas, le processus se transforme en cirrhose du foie; la libération de l'agent pathogène ne se produit pas. Le CHC coule lentement, doucement, sans arrêter la virémie pendant de nombreuses années, avec une augmentation périodique de l'activité de la transaminase et une tendance marquée à la fibrose. Au cours du processus, la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire se développent.

K75.4. Hépatite auto-immune.

L'IAH est une inflammation hépatocellulaire progressive du foie d'étiologie inconnue, caractérisée par la présence d'une hépatite périportale, une association fréquente à d'autres maladies auto-immunes, une augmentation de la concentration d'immunoglobulines (hypergammaglobulinémie) et la présence d'autoanticorps dans le sang.

Comme d’autres maladies auto-immunes, l’AIH est plus répandue chez les femmes, avec une incidence totale d’environ 15 à 20 cas pour 100 000 habitants. Dans l'enfance, la part d'AIG parmi l'hépatite chronique est comprise entre 1,2 et 8,6%, observée entre 6 et 10 ans. Le rapport entre filles et garçons est de 3-7: 1.

Étiologie et pathogenèse

La base du mécanisme pathogénique du développement de l'AIH est un défaut congénital des récepteurs membranaires HLA. Les patients présentent une anomalie de la fonction T-suppresseur liée à un haplotype HLA, ce qui entraîne une synthèse non contrôlée de lymphocytes B d'anticorps de classe IgG détruisant les membranes d'hépatocytes normaux et développe une réponse immunitaire pathologique contre leurs propres hépatocytes. Souvent, le processus implique non seulement le foie, mais également les grosses glandes à sécrétion externe et interne, notamment le pancréas, la thyroïde et les glandes salivaires. Une prédisposition génétique (immunoréactivité vis-à-vis des auto-antigènes), qui n'est toutefois pas suffisante, est considérée comme le principal facteur de la pathogenèse de l'AIH. On pense que le processus nécessite des agents déclencheurs (déclencheurs), parmi lesquels des virus (Epstein-Barr, la rougeole, l'hépatite A et C) et certains médicaments (par exemple, des préparations d'interféron) et des facteurs environnementaux défavorables.

Fig. 6-9. Pathogenèse de l'AIH

La pathogénie de l'AIH est présentée à la Fig. 6-9. Le mécanisme effecteur de lésion des hépatocytes est probablement davantage associé à la réaction des auto-anticorps aux antigènes de l'hépatocyte spécifiques de l'hépatocyte qu'à la cytotoxicité directe des lymphocytes T.

Il existe actuellement 3 types d'AIG:

- Le type 1 est une variante classique, il représente 90% de tous les cas de la maladie. Détecte les anticorps dirigés contre les cellules musculaires lisses (Smooth Muscle Antibody - SMA) et les antigènes nucléaires (spécifiques du foie)

protéine - Anticorps antinucléaires - ANA) dans un titre supérieur à 1:80 chez les adolescents et supérieur à 1:20 chez les enfants;

- Type 2 - représente environ 3 à 4% de tous les cas d'AIH; la plupart des patients sont des enfants âgés de 2 à 14 ans. Des anticorps dirigés contre les microsomes du foie et du rein sont détectés (Microsomes du rein et du foie - LKM-1);

- Le type 3 est caractérisé par la présence d’anticorps dirigés contre l’antigène hépatique soluble (ANS) et l’antigène pancréatique hépatique (LP).

Certaines caractéristiques d'AIG prenant en compte les types sont présentées dans le tableau. 6-8.

Tableau 6-8. Classification et caractéristiques des types AIG

La maladie dans 50 à 65% des cas est caractérisée par l'apparition soudaine de symptômes similaires à ceux de l'hépatite virale. Dans certains cas, il commence progressivement et se manifeste par de la fatigue, de l'anorexie et de la jaunisse. Autres symptômes: fièvre, arthralgie, vitiligo (trouble de la pigmentation entraînant la disparition du pigment mélanique dans certaines zones de la peau) et saignements de nez. Le foie dépasse de 3 à 5 cm du bord de l'arcade costale et est compacté. Il y a une splénomégalie. L'abdomen est agrandi (Fig. 6-10, a). En règle générale, les signes extrahépatiques de maladie hépatique chronique sont détectés: varicosités, télangiectasies, érythème palmaire. Certains patients ont une apparence coussingoïde: acné, hirsutisme et strii rose sur les cuisses et l’abdomen; 67% des autres maladies auto-immunes sont diagnostiquées: thyroïdite de Hashimoto, polyarthrite rhumatoïde, etc.

Le diagnostic repose sur la détection de syndromes de cytolyse, de cholestase, d'hypergammaglobulinémie, d'une augmentation de la concentration en IgG, d'une hypoprotéinémie, d'une nette augmentation de la RSE, confirmée par la détection d'autoanticorps contre les hépatocytes.

Caractérisé par le syndrome d'hypersplénisme, ses symptômes:

• pancytopénie (diminution du nombre de globules sanguins): anémie, leucopénie, neutropénie, lymphopénie, thrombocytopénie (le syndrome hémorragique apparaît avec une sévère gravité);

• hyperplasie compensatoire de la moelle osseuse.

Dans le diagnostic d’importance absolue, méthodes de recherche instrumentales (scanner, biopsie du foie, etc.).

Les modifications morphologiques du foie avec AIH sont caractéristiques, mais non spécifiques. En règle générale, CG se transforme en cirrhose multilobulaire (Fig. 6-10, b); caractérisé par un haut degré d'activité: périportale

nécrose, pont porto-portale ou centroportal, moins fréquemment - hépatite portale ou lobulaire, principalement infiltration lymphocytaire avec un grand nombre de plasmocytes, formation de sockets (Fig. 6-10, c).

Fig. 6-10. AIG: a - un enfant présentant une cirrhose du foie; b - macropreparation: cirrhose macronodulaire; c - échantillon microscopique: image histologique (coloration à l'hématoxyline-éosine; χ 400)

Le diagnostic différentiel est réalisé avec une CHB, une cholécystite, une maladie de Wilson-Konovalov, une hépatite d'origine médicamenteuse, un déficit en α-1-antitrypsine, etc.

Allouer une certaine et probable AIG. La première option est caractérisée par la présence des indicateurs ci-dessus, notamment une augmentation des titres d'autoanticorps. En outre, il n’ya pas de marqueurs viraux dans le sérum sanguin, de lésions des voies biliaires, de dépôts de cuivre dans le tissu hépatique, d’indication de transfusion sanguine et d’utilisation de médicaments hépatotoxiques.

L'option probable d'AIG est justifiée lorsque les symptômes existants vous permettent de penser à AIG, mais ne sont pas suffisantes pour un diagnostic.

La base est la thérapie immunosuppressive. La prednisone, l'azathioprine prescrites ou des combinaisons de ces médicaments permettent d'obtenir une rémission clinique, biochimique et histologique chez 65% des patients dans les 3 ans. Le traitement continue pendant au moins 2 ans pour obtenir une rémission pour tous les critères.

La prednisolone est prescrite à une dose de 2 mg / kg (la dose maximale est de 60 mg / jour) et sa diminution progressive de 5 à 10 mg toutes les 2 semaines sous contrôle hebdomadaire des paramètres biochimiques. En l'absence de normalisation du niveau de transaminases, l'azithioprine est en outre prescrite à une dose initiale de 0,5 mg / kg (dose maximale de 2 mg / kg).

Un an après le début de la rémission, il est souhaitable d'annuler le traitement immunosuppresseur, mais seulement après une biopsie du foie par ponction contrôlée. Une étude morphologique devrait indiquer l’absence ou l’activité minimale de modifications inflammatoires.

En raison de l’inefficacité des glucocorticoïdes, la cyclosporine (Sandyummum neoral *) est administrée par voie orale dès la première année de vie, laquelle est libérée dans une solution de 100 mg dans 50 ml dans un flacon, des gélules de 10, 25, 50 et 100 mg,

prescrire le médicament à une dose de 2-6 mg / kg par jour (pas plus de 15 mg / m 2 par semaine). Le cyclophosphamide (cyclophosphamide *) est prescrit par voie intraveineuse au goutte-à-goutte à une dose de 10-12 mg / kg 1 fois en 2 semaines, puis en comprimés de 0,05 g à 15 mg / kg 1 fois en 3 à 4 semaines 200 mg / kg.

Une résistance primaire au traitement est observée chez 5-14% des patients. Ils sont principalement soumis à des consultations dans les centres de transplantation hépatique.

La prophylaxie primaire n’a pas été mise au point, le diagnostic secondaire a été mis en place, le suivi des patients (décrit ci-dessous) et le traitement immunosuppresseur à long terme.

La maladie sans traitement progresse continuellement et ne présente pas de rémission spontanée - une cirrhose du foie se forme. Avec les AIG de type 1, les glucocorticoïdes sont plus souvent efficaces et le pronostic est relativement favorable: dans de nombreux cas, il est possible d’obtenir une rémission clinique prolongée. En AIH de type 2, la maladie évolue généralement rapidement vers la cirrhose. Le type 3 n'est pas bien défini sur le plan clinique et son évolution n'a pas été étudiée.

En raison de l’inefficacité du traitement immunosuppresseur, la transplantation hépatique est indiquée chez les patients. Après cette période, le taux de survie à 5 ans est supérieur à 90%.

K71. Hépatite médicamenteuse.

L'hépatite médicamenteuse est une atteinte hépatique toxique, notamment une maladie du foie idiosyncrasique (imprévisible) et toxique (prévisible) induite par un médicament, associée à la prise de médicaments hépatotoxiques et de substances toxiques.

Étiologie et pathogenèse

Le foie joue un rôle important dans le métabolisme des xénobiotiques (substances étrangères). Le groupe d’enzymes situé dans le réticulum endoplasmique du foie, appelé «cytochrome P450», est la plus importante famille d’enzymes du métabolisme dans le foie. Le cytochrome P450 absorbe environ 90% des produits toxiques et des médicaments.

Souvent, le foie devient une cible pour leurs effets néfastes. Les types de lésions hépatiques directes et indirectes sont distingués.

Le type de lésion hépatique directe dépend de la dose du médicament et de son effet sur les cellules du foie et ses organelles. Les médicaments ayant un effet hépatotoxique obligatoire dépendant de la dose comprennent le paracétamol et les antimétabolites, entraînant une nécrose des hépatocytes. La tétracycline, la mercaptopurine, l'azathioprine, les androgènes, les œstrogènes, etc. peuvent également causer des dommages directs au foie.

Un type indirect de dommage au foie, indépendant de la dose de médicament, est observé lors de la prise de nitrofuranes, de rifampicine, de diazépam, de méprobamate, etc. Ce type reflète la réaction individuelle du corps de l'enfant en tant que manifestation d'hypersensibilité au médicament.

Le foie est impliqué dans le métabolisme de divers xénobiotiques via des processus de biotransformation, divisés en deux phases.

• La première phase - les réactions d’oxydation, qui ont lieu avec la participation des cytochromes P450. Au cours de cette phase, des métabolites actifs peuvent se former, dont certains ont des propriétés hépatotoxiques.

• La deuxième phase, au cours de laquelle se conjuguent les métabolites précédemment formés avec du glutathion, du sulfate ou du glucuronide, entraînant la formation de composés hydrophiles non toxiques qui sont éliminés du foie dans le sang ou la bile.

Un médicament ou une hépatite médicamenteuse figure parmi les lésions toxiques du foie. Leur formation se produit plus souvent à la suite d'une consommation incontrôlée de médicaments (Fig. 6-11, a). Pratiquement tous les médicaments peuvent provoquer des lésions hépatiques et le développement d’une hépatite de gravité variable.

Les toxines peuvent être divisées en domestiques et industrielles. Ils produisent des poisons industriels de nature organique (tétrachlorure de carbone, naphtalène chloré, trinitrotoluène, trichloréthylène, etc.), des métaux et des métalloïdes (cuivre, béryllium, arsenic, phosphore), des insecticides (dichlorodiphényltrichloroéthane - DDT, carbophos, etc.).

Fig. 6-11. Hépatite médicamenteuse: a - la formation d’une hépatite médicamenteuse avec nécrose des hépatocytes; b - Tableau histologique de l'hépatite liée à un médicament après traitement d'une leucémie aiguë (coloration à l'hématoxyline-éosine; 400)

Des formes particulièrement graves de défaite des hépatocytes se développent en cas d’empoisonnement avec des substances telles que le paracétamol, le poison, le phosphore blanc, le tétrachlorure de carbone, tous des poisons de production.

Les formes typiques d’atteinte hépatique avec effets hépatotoxiques des médicaments sont présentées dans le tableau.

Tableau 6-9. Les effets hépatotoxiques les plus courants des médicaments

Les réactions aux médicaments peuvent être transitoires, une hépatite chronique est rarement observée. Les tests hépatiques fonctionnels peuvent se normaliser quelques semaines (jusqu'à 2 mois) après l'arrêt du traitement, mais dans le cas d'une hépatite cholestatique, cette période peut atteindre 6 mois. La jaunisse indique toujours une atteinte hépatique plus grave, pouvant entraîner une insuffisance hépatique aiguë.

Le diagnostic des lésions hépatiques d'origine médicinale repose sur des antécédents soigneusement établis de médicaments utilisés, prescrits ou utilisés comme traitement personnel. En règle générale, l'intervalle de temps entre la prise du médicament et l'apparition de la maladie varie de 4 jours à 8 semaines.

Une biopsie peut être indiquée en cas de suspicion de pathologie hépatique antérieure ou en l'absence de normalisation des paramètres biochimiques sanguins (tests de la fonction hépatique) après l'arrêt du médicament.

On observe un découplage hémorragique, une dégénérescence sévère des protéines (granules et ballonnet) des hépatocytes, un polymorphisme du noyau des hépatocytes, des modifications dégénératives et nécrobiotiques des noyaux des hépatocytes (Fig. 6-11, b).

La possibilité d'effets toxiques des médicaments doit être prise en compte dans le diagnostic différentiel de l'insuffisance hépatique, la jaunisse. L'élimination d'autres causes est nécessaire: hépatite virale, maladies des voies biliaires, etc. Dans de rares cas, il est nécessaire de réaliser un diagnostic différentiel des maladies métaboliques congénitales pouvant causer des lésions hépatiques, la glycogénose de type I (maladie de Gyrke),

Type III (maladie de Cory), type IV (maladie d'Andersen), type VI (maladie du Gers). Ces maladies sont causées par une accumulation excessive de glycogène dans les cellules du foie. Les lésions hépatiques chroniques d'origine médicale doivent également être différenciées des lipidoses: maladie de Gaucher (basée sur l'accumulation de cérébrosides azotés dans les cellules réticulocytaires) et maladie de Niemann-Pick (résultant de l'accumulation de phospholipides dans les cellules du système réticulo-endothélial des phospholipides, principalement la sphingomyéline). Il est également nécessaire d’exclure le galacto et la fructosémie.

La condition principale et obligatoire du traitement est le rejet complet de l'utilisation d'un médicament hépatotoxique.

Un régime alimentaire riche en calories (90-100 kcal / kg par jour), riche en protéines (2 g / kg par jour) et en glucides, contribue à rétablir l’état fonctionnel du foie. À des fins thérapeutiques, il est recommandé d'utiliser des phospholipides essentiels ayant des effets stabilisants sur la membrane et hépatoprotecteurs, ainsi que des inhibiteurs de la peroxydation lipidique. L'acide thioctique est également prescrit.

lotu (acide lipoïque *, lipamide *), qui réduit les effets toxiques des médicaments en raison de son effet antioxydant; pour les enfants de plus de 12 ans - silibinine flavonoïde (Kars * 5) à 5 mg / kg en 3 doses (ne pas croquer les dragées, prendre après les repas avec de grandes quantités d’eau).

Le pronostic dépend de la rapidité avec laquelle le médicament qui a causé les dommages au foie est annulé. En règle générale, les manifestations cliniques et les modifications des paramètres biochimiques sont normalisées en quelques jours, rarement plusieurs semaines.

Le pronostic est toujours grave lorsqu’on se fait une image de lésions hépatiques chroniques avec insuffisance hépatocellulaire.

Prévention de l'hépatite chronique

La prophylaxie primaire n'est pas développée, la seconde consiste en une reconnaissance précoce et un traitement adéquat des enfants atteints d'hépatite virale aiguë.

L’introduction généralisée de la vaccination contre les hépatites A et B résoudra le problème de l’hépatite aiguë mais aussi de l’hépatite chronique.

C71.7. Dommages toxiques au foie avec fibrose et cirrhose du foie.

K74. Fibrose cryptogène et cirrhose du foie. K74.3. Cirrhose biliaire primitive. K74.4. Cirrhose secondaire du foie. K74.5. Cirrhose biliaire, sans précision. K74.6. Cirrhose, autre et sans précision. P78.3. La cirrhose est congénitale.

La cirrhose du foie est une maladie évolutive chronique caractérisée par une dystrophie et une nécrose du parenchyme hépatique, accompagnée de sa régénération nodale, prolifération diffuse du tissu conjonctif. Il s’agit d’un stade avancé de diverses maladies du foie et d’autres organes, au cours duquel la structure du foie est perturbée et où les fonctions du foie ne sont pas pleinement remplies, ce qui entraîne le développement de l’insuffisance hépatique.

Il est nécessaire de distinguer la cirrhose du foie de sa fibrose. Fibrose - prolifération focale du tissu conjonctif dans diverses lésions du foie: abcès, infiltrats, granulomes, etc.

Dans les pays économiquement développés, la cirrhose du foie touche 1% de la population et fait partie des 6 principales causes de décès chez les patients âgés de 35 à 60 ans. Chaque année, 40 millions de personnes dans le monde meurent des suites d'une cirrhose virale du foie et d'un carcinome hépatocellulaire, qui se développent à l'arrière-plan du porteur du virus de l'hépatite B. Le plus souvent chez les hommes, le rapport au sexe féminin est de 3: 1.

L'atrésie des voies biliaires est l'une des causes les plus courantes de cirrhose biliaire chez les nourrissons; l'incidence est de 1 nouveau-né sur 10 000 à 30 000.

Étiologie et pathogenèse

De nombreuses maladies du foie et d'autres organes, des médicaments à long terme (voir Fig. 6-11, a, 6-12, a), etc., entraînent une cirrhose du foie. De plus, d'autres maladies sont importantes dans la formation de la cirrhose:

• cirrhose biliaire primitive;

• maladies parasitaires du foie: échinococcose, schistosomiase, etc.

• troubles métaboliques héréditaires (hémochromatose, dégénérescence hépatolentique, galactosémie, déficit en α-1-antitrypsine, etc.);

• affaiblissement du flux veineux du foie (syndrome de Budd-Chiari, maladie veino-occlusive, insuffisance cardiaque ventriculaire droite grave), etc.

L'atrésie des voies biliaires est attribuée à des anomalies du développement, associées dans la plupart des cas à une hépatite in utero souvent causée par l'un des réovirus. Chez certains enfants, la survenue de cette malformation est due à des facteurs indésirables agissant au cours de la 4-8ème semaine de la vie intra-utérine. En règle générale, ces enfants présentent des malformations d'autres organes (généralement les reins, le cœur, la colonne vertébrale). Certains enfants sont associés à une trisomie 13e et 18e paires de chromosomes. L'atrésie se caractérise par la fermeture complète des voies biliaires intra et extrahépatiques dans diverses variantes. Le plus souvent (dans 70 à 80% des cas) survient une forme d'athéie intrahépatique.

L'un des principaux signes et complications de la cirrhose est le syndrome d'hypertension portale, qui résulte d'une augmentation de la pression dans la veine porte (une veine qui transporte le sang des organes abdominaux vers le foie) de plus de 5 mm Hg. En raison de la pression accrue dans la veine porte, le sang ne peut pas couler des organes abdominaux et il y a une stagnation du sang dans ces organes (Fig. 6-12, b).

Composition cellulaire approximative du foie: 70-80% - hépatocytes, 15% - cellules endothéliales, 20-30% - cellules de Kupffer (macrophages), 5-8% - cellules Ito (Fig. 6-13, a). Les cellules Ito (synonymes: cellules étoilées du foie, cellules graisseuses, lipocytes) situées dans l'espace périsinusoïdal de Diss jouent un rôle clé dans la pathogenèse de la cirrhose du foie. Étant les cellules principales du tissu conjonctif dans le foie, ils forment la matrice extracellulaire, accumulant normalement les lipides. Lorsque des lésions hépatiques surviennent, les cellules Ito commencent à produire du collagène et des cytokines de type I, acquérant des propriétés analogues à celles des fibroblastes (Fig. 6-13, b). Ce processus se produit avec la participation d'hépatocytes et de cellules de Kupffer.

Fig. 6-12. Cirrhose du foie: facteurs étiologiques; b - système portail du foie et mécanisme de formation de l'hypertension portale

La pathogenèse de la cirrhose du foie est présentée à la fig. 6-13, b, mais environ 10 à 35% des patients présentant l'étiologie et la pathogenèse de la cirrhose restent inconnus.

1 Fig. 6-13. a - partie du lobule hépatique et sa composition cellulaire; b - pathogenèse de la cirrhose du foie

Les changements dans le foie lors de la cirrhose se diffusent généralement, mais avec la cirrhose biliaire, ils peuvent être focaux. La mort des hépatocytes associée à une inflammation et à une fibrose entraîne une perturbation de l'architectonique normale du foie: perte du réseau vasculaire hépatique normal avec développement de shunts porto-cavaux et formation de noeuds de régénération d'hépatocytes conservés (Fig. 6-14, a), et lobules hépatiques non normaux détectés en autopsie matériel ou in vivo par IRM (Fig. 6-14, b).

Fig. 6-14. Modifications du foie dans la cirrhose: a - Macropreparation de la cirrhose micronodulaire; b - IRM du foie: la flèche indique le nœud de régénération

L'atrésie des voies biliaires extrahépatiques est isolée (sans ou en association avec l'atrésie de la vésicule biliaire), l'atrésie des voies biliaires intrahépatiques (sans ou en association avec une atrésie des voies biliaires extrahépatiques), une atrésie totale. La classification de la cirrhose est présentée dans le tableau. 6-10.

Tableau 6-10. Classification de la cirrhose

Dans la cirrhose biliaire primitive, qui se manifeste par une inflammation des voies biliaires du foie, un écoulement biliaire altéré, une jaunisse, des démangeaisons, une fièvre et d'autres symptômes. La cirrhose biliaire, associée à une atrésie congénitale des voies biliaires, se forme rapidement et entraîne la mort en l'absence d'intervention chirurgicale pour des raisons de santé.

La cirrhose alcoolique du foie se développe chez les personnes qui boivent des boissons alcoolisées à des doses excessivement fortes pendant une longue période. Elle n'est pas prise en compte dans l'hépatologie de l'enfance.

La cirrhose du foie chez les enfants plus âgés se développe lentement et peut au début se produire sans symptômes. Les signes spécifiés dans l'onglet. 6-11, en règle générale, se développent progressivement et imperceptibles pour l'enfant, pendant longtemps souffrant d'une maladie chronique du foie ou d'autres organes, et pour ses parents.

L'hépatomégalie est observée au début de la maladie. Destruction progressive des hépatocytes, fibrose car la progression de la maladie sous-jacente entraîne une diminution de la taille du foie. Surtout caractérisé par une diminution de la taille du foie dans la cirrhose causée par une hépatite virale et auto-immune.

Tableau 6-11. Signes de cirrhose

Les complications de la cirrhose sont les suivantes: syndrome d'hypertension portale (tableau 6-12), varices des extrémités inférieures, saignements des veines dilatées de l'œsophage, coma hépatique.

Tableau 6-12. Diagnostic du syndrome d'hypertension portale

Varices des membres inférieurs - une complication de la cirrhose du foie, se manifestant par une douleur dans les membres, une augmentation visible et significative des veines. Les saignements des veines dilatées de l'œsophage se manifestent par la libération de sang par la bouche et / ou par le noircissement des selles. Coma hépatique - lésion cérébrale résultant de l’accumulation dans le sang d’un grand nombre de substances toxiques, qui se développe généralement avec une cirrhose décompensée; Les principaux signes du syndrome d'insuffisance hépatocellulaire sont présentés dans le tableau. 6-13.

Tableau 6-13. Signes de syndrome d'insuffisance hépatocellulaire

La synthèse de la cytolyse, de la cholestase, de l'inflammation et, ultérieurement, du syndrome hépatodépressif (voir tableau 1-8) est détectée dans l'analyse biochimique.

L'échographie décrit des types de cirrhose du foie micronodulaires (Fig. 6-15, a) ou macronodulaires (Fig. 6-15, b). Histologiques synonymes pour ces noms:

• cirrhose des petits noeuds - caractérisée par la formation de petits nodules (d'environ 1 mm de diamètre);

• Cirrhose à grand site - dans les zones de destruction antérieure de l'architectonique hépatique, de grandes cicatrices fibreuses sont détectées.

Le macrodrogue classique du foie qui représente brillamment la cirrhose biliaire est présentée à la fig. 6-15, c.

Pendant la vie d'un enfant, seule une biopsie peut indiquer une cirrhose du foie, qui révèle de graves modifications dystrophiques des hépatocytes, une cholestase, des foyers de croissance du tissu conjonctif (ganglions fibreux), entre lesquelles se trouvent des îlots du foie (Fig. 6-15, d).

Le diagnostic différentiel est réalisé avec des maladies du foie causées par des troubles de la nutrition et du métabolisme: hépatose graisseuse, glycogénose, amylose, fibrose kystique, etc. Élimine les tumeurs, les abcès, les maladies parasitaires du foie.

Les principes de base du traitement de la cirrhose sont les suivants.

• Élimination des causes conduisant à la cirrhose (traitement étiotrope): traitement antiviral (hépatite virale), abstinence (cirrhose alcoolique), arrêt du traitement médicamenteux (hépatite médicamenteuse).

Fig. 6-15. Cirrhose du foie après échographie: micronodulaire; b - macronodulaire: atrésie congénitale des voies biliaires avec formation de cirrhose: c - macropreparation; g - microdrogue (couleur hématoxyline-éosine; 400)

• Traitement des complications avancées de la cirrhose: traitement symptomatique de l'encéphalopathie hépatique, syndrome de l'hypertension portale, etc.

• Pathogénétique: élimination des excès de fer et de cuivre (hémochromatose, maladie de Wilson-Konovalov), traitement immunosuppresseur (AIH), traitement de la cholestase (cirrhose biliaire primitive).

Lors du diagnostic établi d'atrésie des voies biliaires, le traitement est opérationnel: cholédochojéjunostomie ou proto-entérostomie (opération de Kasaï - création d'une anastomose directe entre la surface ouverte décapsulée du foie

la région de la porte et des intestins), la transplantation du foie. Avant la chirurgie, le traitement est bénéfique. Les glucocorticoïdes sont inefficaces, de même que d'autres médicaments. Dans le même temps, la vitamine K doit être administrée une fois par semaine par voie parentérale, en effectuant périodiquement des traitements d'hépatoprotecteurs, vitamines E et D.

Traitement des complications de la cirrhose

Ascite (principales recommandations):

• repos au lit strict;

• régime hyponatric: avec ascite minimale et modérée - limitation de la consommation de sel à 1,0-1,5 g / jour; avec ascite intense - jusqu'à 0,5-1,0 g / jour;

• limiter la consommation de liquide à 0,8-1,0 litre par jour;

• thérapie diurétique: antagonistes de l'aldostérone et natriurétiques;

• paracentèse thérapeutique (3-6 l) avec administration intraveineuse de solution d'albumine (à raison de 6-8 g pour 1 l de liquide d'ascite éliminé);

• ultrafiltration utilisant un shunt péritonéo-veineux, un shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire;

Les diurétiques. L'hydrochlorothiazide (hypothiazide *) en comprimés et en gélules est prescrit aux enfants âgés de 3 à 12 ans à une dose de 1-2 mg / kg par jour lors d'une même réception. L'hypokaliémie peut être évitée en utilisant des préparations contenant du potassium ou en mangeant des aliments riches en potassium (fruits, légumes).

Spironolactone (veroshpiron *, aldactone *, veropylactone *) en comprimés, gélules, dose quotidienne initiale - 1,33 mg / kg, maximum - 3 mg / kg en 2 doses, ou 30 à 90 mg / m 2, cours - 2 semaines. Contre-indiqué dans la petite enfance.

Furosémide (lasix *) en comprimés de 40 mg et en granulés pour la préparation de suspensions, ampoules 1% - 2 ml. Les nouveau-nés reçoivent 1 à 4 mg / kg par jour, 1 à 2 fois, 1 à 2 mg / kg par voie intraveineuse ou intramusculaire 1 à 2 fois par jour, les enfants 1 à 3 mg / kg par jour, les adolescents à 20 ans -40 mg / jour.

Les médicaments diurétiques sont prescrits le matin. Nécessaire pour surveiller le taux de potassium dans le sérum, ECG.

Le critère d'efficacité du traitement est un bilan hydrique positif, allant de 200 à 400 ml / jour avec une petite quantité d'ascite et de 500 à 800 ml / jour - avec le syndrome de l'éjaculation chez les enfants plus âgés. La paracentèse est effectuée selon des indications strictes (avec une grande quantité de liquide) avec administration simultanée d'albumine à raison de 4 à 5 g par voie IV. Avec l'inefficacité de la pharmacothérapie, un traitement chirurgical possible (pontage).

Principales recommandations pour le saignement des veines dilatées de l'œsophage

• Traitement hémostatique (acide ε-aminocaproïque, Vikasol *, gluconate de calcium, dicine *, masse de globules rouges).

• Récupération du volume sanguin en circulation (solution d’albumine, plasma).

• Réduction pharmacologique de la pression portale (vasopressine, somatostatine, octréotide).

• Tamponnade mécanique de l'œsophage (sonde Sengstaken-Blackmore).

• Méthodes endoscopiques pour arrêter les saignements (sclérothérapie à l’éthanolamine, polidocanol, ligature des troncs veineux).

• Shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire.

• Prévention des ulcères de stress du tractus gastro-intestinal (récepteurs histaminiques H2 bloquants, IPP).

• Prévention de l'encéphalopathie hépatique (lactulose, lavements siphon).

• Prévention de la péritonite bactérienne spontanée (antibiotiques).

Agents pharmacologiques de base pour le syndrome hémorragique

acide ε-aminocaproïque pour administration intraveineuse et en granulés pour la préparation d'une suspension pour administration orale, dose quotidienne pour les enfants de moins de 1 an - 3 g; 2-6 ans - 3-6 g, 7-10 ans - 6-9 g

Menadione bisulfate de sodium (vikasol *), solution à 1% prescrite aux enfants jusqu'à l'âge de 1 an - à 2-5 mg / jour, 1-2 ans - 6 mg / jour, 3-4 ans - 8 mg / jour, 5-9 ans - 10 mg / jour, 10-14 ans - 15 mg / jour. La durée du traitement est de 3 à 4 jours. Après une pause de 4 jours, le traitement est répété.

Etamzilat (Ditsinon *) est présenté sous forme de comprimés dosés à 250 mg et sous forme de solution à 12,5% dans des ampoules de 2 mg (250 mg dans l'ampoule) pour l'administration intramusculaire et intraveineuse. En cas de saignement, les enfants âgés de moins de 3 ans reçoivent une injection de 0,5 ml chacun, de 4 à 7 ans - 0,75 ml, de 8 à 12 ans - 1 à 1,5 ml et de 13 à 15 ans - 2 ml. Cette dose est répétée toutes les 4-6 heures pendant 3-5 jours. Le traitement ultérieur par dicynone * peut être poursuivi sous forme de comprimés (dose quotidienne: 10-15 mg / kg): pour les enfants de moins de 3 ans - 1/4 comprimé, 4-7 ans - 1/2 comprimé, 8-12 ans - 1 comprimé et 13-15 ans - 1,5-2 comprimés 3-4 fois par jour.

L'agent de renforcement de la paroi vasculaire est la troxérutine flavonoïde, l'acide ascorbique et le rutoside (ascorutine *).

Pour réduire la pression porte, la desmopressine (minirine *) est utilisée - un analogue de l'hormone naturelle arginine-vasopressine, 100-200 mg par nuit.

Le traitement de la tumeur maligne du foie est effectué par des spécialistes du centre oncologique. Indications de la splénectomie

• Hypertension portale extrahépatique segmentaire.

Hypersplénisme sévère avec syndrome hémorragique.

• retard dans le développement physique et sexuel des enfants atteints de cirrhose du foie.

Splénomégalie géante avec douleur intense (crises cardiaques, périsplénite).

Le traitement de la péritonite bactérienne spontanée est effectué par les céphalosporines des générations III et IV.

Un traitement radical contre la cirrhose est la greffe de foie.

La prévention secondaire repose sur le traitement opportuniste par biopsie et pathogénétique des hépatites aiguës et chroniques.

La prévention de la cirrhose est essentiellement tertiaire et quaternaire, dans la mesure où ils effectuent un traitement visant à stabiliser le processus pathologique dans le foie, à prévenir les exacerbations, à réduire le risque de développement et la progression des complications. Les enfants doivent être sous surveillance dynamique dans des cliniques et des centres spécialisés et en consultation externe - sous la surveillance d'un pédiatre et d'un gastro-entérologue. La vaccination est effectuée strictement individuellement.

La prévention des complications, telles que le premier saignement des varices œsophagiennes, est possible grâce à un examen endoscopique au moins une fois tous les 2-3 ans afin d’observer de manière dynamique leur développement probable. L'état des patients présentant un stade initial de varices œsophagiennes est contrôlé par endoscopie 1 tous les 1-2 ans. Le traitement préventif est effectué avec modéré et sévère.

Le pronostic de la cirrhose du foie est défavorable et, en règle générale, incertain et imprévisible, car il dépend de la cause de la cirrhose, de l'âge du patient, du stade de la maladie et de la possibilité de complications mortelles imprévues. En soi, la cirrhose est incurable (sauf dans les cas où une greffe du foie a été réalisée), cependant, le traitement correct de la cirrhose permet de compenser la maladie pendant longtemps (20 ans ou plus). Respect du régime alimentaire, des méthodes traditionnelles et alternatives de traitement (Fig. 6-16), le rejet des mauvaises habitudes augmente considérablement les chances du patient de compenser la maladie.

Fig. 6-16. Options de traitement pour les patients atteints de cirrhose du foie

Sans traitement chirurgical, les enfants atteints d'atrésie des voies biliaires meurent au cours de la 2-3e année de vie. Plus l'opération est précoce, meilleur est le pronostic. Environ 25 à 50% des enfants opérés tôt survivent au moins cinq ans lorsqu'ils subissent une greffe du foie. Le résultat dépend de la présence ou de l'absence d'un processus inflammatoire et sclérotique dans le foie.

K72. Insuffisance hépatique. K72.0. Insuffisance hépatique aiguë et subaiguë. K72.1. Insuffisance hépatique chronique. K72.9. Insuffisance hépatique, sans précision.

L'insuffisance hépatique est un ensemble de symptômes caractérisé par une altération d'une ou plusieurs fonctions du foie, résultant d'une lésion de son parenchyme (syndrome d'insuffisance hépatocellulaire ou hépatocellulaire). L'encéphalopathie portosystémique ou hépatique est un complexe symptomatique de troubles du système nerveux central qui survient lors d'une insuffisance hépatique accompagnée d'une violation profonde des nombreuses fonctions vitales du foie.

La mortalité par insuffisance hépatique est de 50 à 80%. En cas d'insuffisance hépatique aiguë, il est possible de développer une encéphalopathie hépatique, ce qui est rare dans les maladies hépatiques aiguës, mais la mortalité peut atteindre 80 à 90%.

Étiologie et pathogenèse

L'insuffisance hépatique aiguë survient dans les formes graves d'hépatite virale A, B, C, D, E, G, d'empoisonnement par des poisons hépatotropes (alcool, certains médicaments, toxines industrielles, mycotoxines et aflatoxines, dioxyde de carbone, etc.). Ses causes peuvent être les virus de l'herpès, le cytomégalovirus, le virus de la mononucléose infectieuse, le zona, le virus de Coxsackie, l'agent responsable de la rougeole; septicémie avec abcès du foie. L'insuffisance hépatique aiguë dans les hépatoses toxiques (syndrome de Ray, état après extinction de l'intestin grêle), maladie de Wilson-Konovalov, syndrome de Budd-Chiari a été décrite.

Le syndrome de Budd-Chiari (code CIM-10 - I82.0) se développe en raison du rétrécissement ou de la fermeture progressive des veines hépatiques. Sur la base de la thrombophlébite de la veine ombilicale et du canal de Arancia, qui se jette dans la bouche de la veine hépatique gauche, le syndrome de Badd-Chiari peut commencer dès la petite enfance. En conséquence, le foie développe une stagnation avec compression des cellules du foie.

Syndrome de Rey (code CIM-10 - G93.7) - encéphalopathie aiguë avec œdème cérébral et infiltration graisseuse du foie, survenant chez des nouveau-nés, des enfants et des adolescents précédemment en bonne santé (le plus souvent entre 4 et 12 ans), associée à une infection virale antérieure (par exemple varicelle ou grippe de type A) et la prise de médicaments contenant de l’acide acétylsalicylique.

L'insuffisance hépatique chronique est une conséquence de la progression des maladies chroniques du foie (hépatite, cirrhose du foie, tumeurs malignes du foie, etc.). Les principaux facteurs étiologiques sont indiqués sur la fig. 6-17, a.

La base de la pathogenèse de l'insuffisance hépatique sont deux processus. Premièrement, une dystrophie grave et une nécrobiose généralisée des hépatocytes entraînent une diminution significative de la fonction hépatique. Deuxièmement, en raison des nombreuses collatérales entre le portail et la veine cave, une partie importante des produits toxiques absorbés pénètre dans la circulation systémique en contournant le foie. L'empoisonnement est causé par des produits non neutralisés de dégradation des protéines, produits finaux du métabolisme (ammoniac, phénols).

La survenue d'une encéphalopathie hépatique dans l'insuffisance hépatique est associée à une altération de l'homéostasie, du statut acido-basique et de la composition électrolytique du sang (alcalose respiratoire et métabolique, hypokaliémie, acidose métabolique, hyponatrémie, hypochlorémie, azotémie). Les substances cérébrotoxiques entrent dans la circulation systémique à partir du tractus gastro-intestinal et du foie: acides aminés et leurs produits de décomposition (ammoniac, phénols, mercaptans); produits d'hydrolyse et d'oxydation des glucides (acide lactique, acide pyruvique, acétone); produits du métabolisme des graisses; faux neurotransmetteurs (asparagine, glutamine), qui ont des effets toxiques sur le système nerveux central. Le mécanisme des lésions du tissu cérébral est associé à un dysfonctionnement des astrocytes, qui représentent environ 30% des cellules cérébrales. Les astrocytes jouent un rôle clé dans la régulation de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique, dans le transport des neurotransmetteurs vers les neurones du cerveau et dans la destruction des substances toxiques (en particulier l'ammoniac) (Fig. 6-17, b).

Fig. 6-17. Insuffisance hépatique chronique et encéphalopathie hépatique: a - l'étiologie de l'insuffisance hépatique; b - le mécanisme de formation de l'encéphalopathie hépatique

Échange d'ammoniac. Chez les personnes en bonne santé dans le foie, l’ammoniac est transformé en acide urique dans le cycle de Krebs. Il est nécessaire dans la réaction du glutamate à la glutamine, qui est médiée par l'enzyme glutamate synthétase. En cas d'atteinte hépatique chronique, le nombre d'hépatocytes en activité diminue, ce qui crée des conditions préalables à l'hyperammoniémie. En cas de dérivation porto-systémique, l'ammoniac, en contournant le foie, pénètre dans la circulation systémique - une hyperammoniémie se produit. Ammoniac en agissant

dans le cerveau, perturbe le fonctionnement des astrocytes, leur causant des modifications morphologiques. En conséquence, lorsque l'insuffisance hépatique survient un gonflement du cerveau, augmentation de la pression intracrânienne.

Dans des conditions de cirrhose du foie et de dérivation portosystémique, l'activité de la glutamate synthétase des muscles squelettiques augmente, où le processus de destruction de l'ammoniac commence à se produire. Ceci explique la diminution de la masse musculaire chez les patients atteints de cirrhose du foie, ce qui contribue également à l'hyperammoniémie. Les processus du métabolisme et de l'excrétion de l'ammoniac se produisent dans les reins.

Le tableau clinique se manifeste par des troubles de la conscience et des fonctions cognitives, une somnolence, une parole monotone, des tremblements, une discoordination des mouvements. Les signes particulièrement importants sont la diminution rapide de la taille du foie, son ramollissement et sa sensibilité à la palpation. Dans l'onglet. 6-14 résument brièvement les manifestations cliniques des stades de l'insuffisance hépatique et de l'encéphalopathie, les différences entre l'insuffisance hépatique aiguë et chronique se trouvent dans le tableau. 6-15.

Tableau 6-14. Classification des stades d'insuffisance hépatique et d'encéphalopathie

Tableau 6-15. Diagnostic différentiel d'insuffisance hépatique aiguë et chronique

Le coma hépatique est précédé par une excitation générale, qui se transforme en dépression de conscience: stupeur et stupeur, puis sa perte complète se produit. Apparaissent des phénomènes méningés, des réflexes pathologiques (saisir, sucer), une agitation, des convulsions. La respiration devient arythmique, comme Kussmaul ou Chein-Stokes. Pouls petit, irrégulier. De la bouche et de

la peau dégage une odeur hépatique (feter hepatica) due à la libération de méthylmercaptan; augmentation de la jaunisse et du syndrome hémorragique, ascite et œdème hypoprotéinémique (Fig. 6-18, a). Les manifestations cliniques des stades décompensé et terminal sont clairement représentées sur la fig. 6-18, bd. Le terme «forme maligne» (la forme la plus sévère) fait référence à une maladie nouvelle sur le plan qualitatif, survenue chez les patients atteints d'hépatite virale B dans le cas où ils développent une nécrose hépatique massive ou submassive.

Fig. 6-18. Insuffisance hépatique: a - manifestations cliniques; a et b - stade décompensé; dans - un stade terminal ("globe oculaire flottant"); g - coma hépatique

Au cours des 2-3 prochains jours, un coma hépatique profond se développe. Parfois, le coma se produit, en contournant le stade de l'excitation.

Réaliser des études de laboratoire et instrumentales.

• En général, une analyse de sang révèle une anémie, une leucocytose, une thrombocytopénie, une augmentation de la RSE.

• Une étude biochimique diagnostique une bilirubinémie, une azotémie, une hypoalbuminémie, une hypocholestérolémie, une augmentation des taux d'ALT, d'AST, de PAL, une diminution des taux de fibrinogène, de potassium, de sodium, d'indice de prothrombine et une acidose métabolique.

• Une échographie, une tomodensitométrie du foie révèle une modification de la taille et de la structure du parenchyme hépatique.

Les modifications morphologiques du foie concernent tous ses composants tissulaires: le parenchyme, le réticuloendothélium, le stroma du tissu conjonctif et, dans une moindre mesure, les voies biliaires.

Il existe trois variantes de la forme aiguë de la maladie:

- forme cyclique aiguë;

- hépatite cholestatique (péricholangiolitique);

- nécrose hépatique massive.

La gravité des changements morphologiques dépend de la gravité et de l'étiologie de la maladie (Fig. 6-19, a, b). Au plus fort de la maladie, les processus alternatifs exsudatifs prédominent et, au cours de la période de récupération, les processus de prolifération et de régénération prévalent.

Fig. 6-19. Nécrose du foie, préparations macro et micro: a - l'étiologie est inconnue; b - étiologie adénovirale; dans - χ 250; d - χ 400 (coloration à l'hématoxyline-éosine)

Dans l'hépatite cholestatique (péricholangiolitique), les modifications morphologiques concernent principalement les voies biliaires intrahépatiques (cholangiolite et périholangiolite).

La nécrose hépatique est un changement extrême du foie, qui peut être massive lorsque tout l'épithélium du foie meurt ou lorsqu'il existe une légère bordure de cellules à la périphérie des lobules, ou submassive, dans laquelle la plupart des hépatocytes sont exposés à une nécrobiose, principalement au centre des lobules (Fig. 6-19)., c, d)

Aux fins du diagnostic différentiel, il est nécessaire d'exclure les causes extrahépatiques d'apparition des symptômes du SNC. Le niveau d'ammoniac dans le sang est déterminé lorsqu'un patient est admis à l'hôpital avec une cirrhose du foie et des signes de lésions du système nerveux central. Il est nécessaire d'établir la présence dans l'état de santé du patient de conditions pathologiques telles que troubles métaboliques, saignements gastro-intestinaux, infections et constipation.

Lorsque des symptômes d'encéphalopathie hépatique apparaissent, un diagnostic différentiel est établi avec les maladies suivantes:

• Conditions pathologiques intracrâniennes: hématome sous-dural, saignement intracrânien,

accident vasculaire cérébral, tumeur au cerveau, abcès du cerveau.

• Infections: méningite, encéphalite.

• encéphalopathie métabolique, développée sur le fond de l'hypoglycémie, les troubles électrolytiques, l'urémie.

• Hyperammoniémie provoquée par des anomalies congénitales des voies urinaires.

• Encéphalopathie toxique causée par la consommation d'alcool, une intoxication aiguë, une encéphalopathie de Wernicke.

• encéphalopathie toxique, apparue à la base du médicament: sédatifs et antipsychotiques, antidépresseurs, salicylates.

Le traitement consiste à limiter la quantité de protéines dans le régime alimentaire, au rendez-vous du lactulose. Les patients présentant une encéphalopathie hépatique sont candidats à une greffe du foie.

Dans le complexe des mesures thérapeutiques de l'insuffisance hépatique, il y a des étapes (Fig. 6-20), ainsi que distinguer la thérapie de base (standard) et un certain nombre de moyens plus radicaux pour nettoyer l'organisme des produits métaboliques toxiques, ainsi que des fonctions de remplacement (temporaires ou permanentes) foie affecté.

La thérapie de base de l'insuffisance hépatique aiguë vise à corriger l'électrolyte, le bilan énergétique, l'état acido-basique, les vitamines et les cofacteurs, les troubles du système de coagulation sanguine, l'hémocirculation, l'élimination de l'hypoxie, la prévention des complications, la prévention de l'absorption des produits de décomposition putréfiés de l'intestin. L'utilisation de glucocorticoïdes fait référence à la thérapie de base.

Principes généraux pour la gestion des patients atteints d'insuffisance hépatique aiguë

• Poste individuel d'infirmière.

• Surveillez la miction, la glycémie et les signes vitaux toutes les heures.

Fig. 6-20. Etapes du traitement de l'encéphalopathie hépatique

• Contrôle du potassium sérique 2 fois par jour.

• Prise de sang, détermination de la créatinine, de l'albumine, bilan quotidien du coagulogramme.

Principes généraux pour la gestion des patients atteints d'insuffisance hépatique chronique

• Surveillance active de l'état du patient, en tenant compte de la gravité des symptômes d'encéphalopathie.

• Pesée quotidienne du patient.

• Bilan quotidien de l’équilibre en liquides bu et excrété par jour.

• Détermination quotidienne des analyses de sang, des électrolytes et de la créatinine.

• Détermination de la bilirubine, de la teneur en albumine d'AST, de l'ALT et du phosphate alcalin deux fois par semaine.

• Coagulogramme, teneur en prothrombine.

• Évaluation de la nécessité et de la possibilité d’une greffe du foie au stade final de la cirrhose.

Traitement de l'encéphalopathie hépatique

• Élimination des facteurs provoquants.

• Cesser les saignements gastro-intestinaux.

• Suppression de la croissance de la microflore protéolytique dans le côlon et traitement des maladies infectieuses.

• Normalisation des troubles électrolytiques.

• Réduire le degré d’hyperammoniémie:

a) une diminution du substrat ammoniacogène:

- purification du tube digestif (lavements siphon, laxatifs);

- réduction de l'apport en protéines;

b) la liaison de l'ammoniac dans le sang:

c) la suppression de la formation d'ammoniac:

- antibiotiques à large spectre;

- acidification du contenu intestinal par le lactulose. Les lavements sont recommandés pour réduire l'ammoniac.

ou l'utilisation de laxatifs pour vider l'intestin au moins 2 fois par jour. À cette fin, le lactulose est prescrit (normase *, duphalac *) au sirop, 20 à 50 ml par voie orale toutes les heures jusqu'à l'apparition de la diarrhée, puis 15 à 30 ml 3 à 4 fois par jour. Pour une utilisation dans le lavement du médicament à 300 ml dilués dans 500 à 700 ml d'eau.

Avant la sortie du patient de l'hôpital, la dose de lactulose doit être réduite à 20-30 ml pendant la nuit avec éventuellement une annulation ultérieure au stade ambulatoire.

Les mesures suivantes sont considérées comme des méthodes de traitement radicales: élimination massive des produits toxiques du sang du patient.

• transfusions de remplacement.

• Remplacement temporaire (ou permanent) du foie d'un patient par une connexion extracorporelle de xéno-foie (porc), circulation croisée.

• Greffe de foie hétéro et orthotopique.

Le meilleur moyen de prévenir l'insuffisance hépatique est d'éviter le risque de développer une cirrhose ou une hépatite. Cela nécessite une vaccination spécifique, il est important de maintenir un mode de vie sain, les règles d'hygiène personnelle, la thérapie par le régime.

L'introduction d'une immunoglobuline spécifique en cas de transfusion accidentelle de sang infecté et à la naissance d'un enfant d'une mère porteuse d'HBsAg ou d'un patient atteint d'hépatite B permettra une immunisation passive. Immunisation active - vaccination d’un enfant le premier jour après la naissance, d’enfants non vaccinés de tout âge, ainsi que de personnes appartenant à des groupes à risque: professionnels (médecins, secouristes, militaires, etc.), personnes en hémodialyse au programme, etc. années). La vaccination contre l'hépatite virale B protège contre l'hépatite D.

En éliminant la cause de l'insuffisance hépatique, il est possible de réduire les manifestations de l'encéphalopathie hépatique. Le coma hépatique chronique est fatal, mais en cas d'insuffisance hépatocellulaire aiguë, un rétablissement est parfois possible. Avec le développement de l'encéphalopathie hépatique, la mortalité peut atteindre 80-90%.