Complications après le retrait de la vésicule biliaire

Leurs complications après l'ablation de la vésicule biliaire sont le plus souvent marquées par diverses anomalies cardiaques, notamment chez les personnes âgées, pneumonie postopératoire, insuffisance hépatique fonctionnelle accompagnée de symptômes de syndrome hépato-rénal et de saignements cholémiques, parésie de l'estomac et des intestins, suppuration de plaies, fistule biliaire.

Causes de complications

Les complications après le retrait de la vésicule biliaire peuvent dépendre de diverses causes. Lors de la réalisation de ces opérations, le chirurgien doit souvent faire face à des conditions topographiques et anatomiques complexes, à divers changements d'organes, qui rendent difficile l'établissement du diagnostic et la réalisation de l'opération. Cela entraîne souvent des difficultés pour une reconnaissance correcte, un choix erroné du mode de fonctionnement, ainsi que des complications graves sous la forme de dommages accidentels aux conduits ou aux grands vaisseaux de cette région.

Les erreurs de diagnostic opérationnel sont le plus souvent associées à un examen insuffisamment complet. Sans preuves suffisantes, l'une ou l'autre opération est réalisée et la cause réelle de la maladie reste inconnue. Ce dernier peut avoir lieu:

• avec des pierres cachées des voies biliaires, la présence d'un rétrécissement non reconnu des voies biliaires, causé par une cholangite oblitérante, une pancréatite chronique et en particulier une inflammation sténosante du mamelon de Vater;
• dans la dyskinésie biliaire due à une sclérose de la vessie, des spasmes ou une hypotension du sphincter d’Oddi, une obstruction duodénale chronique, ainsi que des facteurs neurogènes;
• avec des maladies des organes voisins, causant souvent des modifications secondaires dans les voies biliaires;
• avec des tumeurs des canaux biliaires, la vésicule biliaire, la zone pancréatoduodénale des difficultés d'identification et de localisation de ces tumeurs.

Par conséquent, lors du début d'une opération, toute pathologie des voies biliaires nécessite toujours une révision complète non seulement de la vésicule biliaire, mais également du foie, du duodénum, ​​du pancréas, de l'estomac et d'autres organes voisins. Dans les cas difficiles et particulièrement peu clairs, il est nécessaire de recourir plus largement à des méthodes supplémentaires de diagnostic opérationnel, y compris aux méthodes modernes d’examen radiologique de contraste. Seule cette méthode permet au chirurgien d’éviter des opérations inutiles et des complications graves après le retrait de la vésicule biliaire du mauvais choix de la méthode d’opération.

En raison de la topographie complexe, des nombreuses options de développement et des nombreux changements pathologiques rencontrés au cours de la cholécystectomie, il existe souvent des erreurs techniques grossières conduisant à des lésions des conduits biliaires et des gros vaisseaux.

Les erreurs des chirurgiens sont le plus souvent basées sur:

• manque d'organisation de la chirurgie (mauvaise anesthésie, manque d'accès, couverture insuffisante);
• le manque d'expérience du chirurgien et l'ignorance des variantes courantes des voies biliaires et des vaisseaux sanguins dans cette zone;
• tente d'effectuer une opération sans sélection minutieuse des voies biliaires, une hémostase médiocre, ce qui complique l'orientation dans la profondeur du champ chirurgical.

Vidéo: régime après le prélèvement de la vésicule biliaire

Les dommages aux voies biliaires sont associés à une préparation approximative, lorsque les adhérences existantes sont séparées par une voie aiguë, en particulier en présence d'infiltration importante, d'adhérences ou de tumeurs. Dans le même temps, on peut observer une saisie accidentelle du canal biliaire par la pince lors du saignement, ainsi que l'imposition d'une pince au lieu du canal cystique sur la bile commune ou le canal hépatique commun. Afin d'éviter de telles complications après le retrait de la vésicule biliaire, il est recommandé de toujours isoler les voies biliaires au début et, si elles ne sont guidées que par leur topographie, de procéder à des étapes ultérieures de l'opération.

Complications précoces

Les complications après l'ablation de la vésicule biliaire dans les tout premiers jours après l'intervention peuvent être le plus souvent causées par l'apparition d'un saignement secondaire à la suite d'un saut de ligature et d'un état cholémique. La prévention de cette complication est obtenue par une préparation préopératoire appropriée, assurant la lutte contre la cholémie, ainsi que par une hémostase prudente pendant l'opération.

Vidéo: Que se passe-t-il si vous retirez la vésicule biliaire - Ogulov A T

Une autre complication après le retrait de la vésicule biliaire au tout début de la période postopératoire peut être une péritonite biliaire associée à la libération de bile dans l'abdomen lorsque la ligature se détache de la souche du canal kystique du lit de foie endommagé. Afin d'éviter ces complications, outre le respect scrupuleux des règles de fonctionnement, il est nécessaire, à la fin de l'opération, de toujours veiller à ce qu'aucune bile ne s'écoule de la zone de l'opération et, le cas échéant, de prendre les mesures nécessaires pour l'éliminer. Dans les cas douteux, ou si une fuite de bile peut être attendue, l'opération doit toujours se terminer par un drainage ou un tamponnement de la cavité abdominale.

Avec l’apparition d’une insuffisance cardiovasculaire, le traitement le plus vigoureux est nécessaire, qui doit inclure l’administration d’agents cardiaques appropriés, une perfusion de glucose, une oxygénothérapie et d’autres mesures. Pour lutter contre les complications pulmonaires, prescrire des antibiotiques, des banques, des expectorants, des exercices de respiration et autres moyens.

Complications de l'opération elle-même

Lorsqu'un conduit est blessé, il est nécessaire de procéder immédiatement à l'une ou l'autre opération de reconstruction assurant la libre circulation de la zone endommagée, le détournement de la bile dans l'intestin, car il est toujours difficile de réaliser de telles opérations à l'avenir.

Vidéo: Comportement après le retrait de la vésicule biliaire

Chez certains patients, les dommages aux canaux sont associés à une mauvaise ligature du moignon du canal kystique, à une suture inappropriée du site d’ouverture du canal ou à une technique inadéquate de drainage entraînant des contractions cicatricielles et une obstruction des voies biliaires. Par conséquent, une grande importance doit être attachée à la bonne exécution des parties de la technique de ces opérations. Dans le même temps, le lit après la vésicule biliaire doit être soigneusement suturé, car lors de son retrait et de la détérioration du parenchyme hépatique, une ouverture des voies biliaires intrahépatiques peut être observée.

Une lésion de l'artère hépatique ou de la veine porte est une complication très désagréable après le retrait de la vésicule biliaire. Des dommages à l'artère hépatique ou la saisie de sa ligature sont possibles en raison des options fréquentes de développement de ce vaisseau, ce qui rend difficile la navigation dans sa position et dans la prévision de son emplacement. Par conséquent, au cours de l'opération, il est nécessaire de trouver d'abord l'artère hépatique par palpation et de déterminer sa direction. En cas de lésion de l'artère hépatique, il convient de la ligaturer car, à l'heure actuelle, il est considéré comme acceptable de procéder correctement à l'administration de la période postopératoire, au cours de laquelle des doses importantes d'antibiotiques et un ensemble d'agents sont utilisés pour améliorer l'état du foie.

La lésion de la veine porte, qui provoque souvent des saignements mortels, est beaucoup plus dangereuse. La prévention des blessures sur ce navire ne peut être obtenue que par le respect scrupuleux des règles de fonctionnement et la connaissance de l'emplacement et du cap du navire. Dans les cas douteux, il est nécessaire de faire un test de ponctuation, ce qui permet d’établir que l’éducation existante est une veine porte. Lorsque la veine porte est blessée et que des saignements abondants se produisent au début, on commence par appuyer sur le site du saignement ou on applique une compression du ligament hépatoduodénal, après quoi une suture vasculaire est appliquée sur le site de la blessure. Panser la veine porte est inacceptable et dans les cas extrêmes, vous devriez essayer de coudre ce vaisseau dans la veine cave inférieure, attachée auparavant dans la porte du foie de sa souche.

Les autres risques et erreurs d’extraction de la vésicule biliaire sont principalement liés à l’incapacité de reconnaître le lieu de l’obstruction des conduits due à leurs constrictions cicatricielles, à la présence d’une pierre ou d’une tumeur cachée. Utilisé dans ces conditions sans détermination précise du niveau de l'obstacle existant de l'opération de drainage des voies biliaires ou de l'imposition d'anastomoses de dérivation, il est possible que l'évacuation de la bile ne soit pas assurée. Par conséquent, lorsque vous entreprenez ces opérations, vous devez toujours être convaincu de l'emplacement exact de l'obstacle existant en examinant les conduits biliaires ou en utilisant une cholangiographie en fonctionnement. Il ne faut pas oublier qu’il peut parfois y avoir un double obstacle à la circulation de la bile dans les voies biliaires en raison de multiples calculs, du rétrécissement des canaux à différents niveaux, ainsi que de métastases du site tumoral principal.

Complications tardives

Entre autres complications après l'ablation de la vésicule biliaire, il est possible de signaler les phénomènes d'ictère obstructif survenant après l'opération, qui sont associés à la formation d'une pierre, à un rétrécissement cicatriciel du canal ou à la présence d'une tumeur non reconnue. Dans de tels cas, des réopérations sont nécessaires pour réviser le tractus biliaire, éliminer l'obstacle existant et assurer le libre écoulement de la bile.

Chez certains patients, des fistules biliaires externes peuvent survenir, provoquées par une lésion du canal, l'insuffisance du moignon du canal cystique. Dans ces cas, fistulografii devrait essayer d’établir le lieu de formation de la fistule et la perméabilité des canaux, puis effectuer une deuxième opération pour fermer la fistule. Si une fistule biliaire se développe après une opération de cholécystostomie, il est généralement nécessaire de retirer la vessie et de retirer l'obstruction.

Les complications peuvent être associées non seulement à la technique de l'opération, mais également à la sous-déclaration des contre-indications à l'opération, en particulier chez les patients gravement malades. Dans de tels cas, il peut y avoir des symptômes d'insuffisance cardiaque, de complications des poumons, ainsi que de graves violations du foie, des reins avec une image du syndrome hépatorénal. Par conséquent, chez les patients sévères et affaiblis, l'opération doit être précédée d'une préparation préopératoire approfondie, les méthodes d'anesthésie les plus inoffensives doivent être appliquées et l'intervention chirurgicale elle-même doit être la plus simple et la moins traumatisante.

Fistule après le retrait de la vésicule biliaire

Fistule biliaire - Passages (canaux) de longue date, pathologiques ou artificiels, à travers lesquels la bile des voies biliaires est sécrétée ou pénètre dans les cavités ou les organes creux adjacents.

Selon l'endroit où la bile s'écoule, J. avec. divisé en externe, interne et combiné.

Fistule biliaire externe

Les fistules biliaires externes sont les plus importantes en pratique. Parmi eux, le mécanisme d'éducation peut être distingué: 1) spontané (spontané); 2) post-traumatique (origine feu et non feu); 3) postopératoire (associé à une intervention chirurgicale différée sur les voies biliaires et les organes adjacents); 4) imposé avec lech. objectifs. En plein air avec. peut être complète - toute la bile pénètre par la fistule vers l'extérieur et incomplète - une partie de la bile pénètre dans l'intestin. Si le contenu intestinal est mélangé à de la bile traversant une fistule, cette fistule est appelée. mixte En fonction de la configuration du parcours fistulaire external. il est droit, sinueux ou clairement formé. La présence de processus inflammatoires dans le foie, dans la cavité abdominale ou dans les tissus de la paroi abdominale indique le développement de complications externes externes. Fermeture périodique et réouverture extérieure. a reçu le nom de récurrent.

L'opération postopératoire la plus fréquente est la principale cause de la formation de ce syndrome, qui n'a pas été remarquée par le chirurgien, qui ne respecte pas l'intégrité des voies biliaires ou, rarement, la vésicule biliaire au cours des interventions chirurgicales, surtout s'il existe encore un obstacle à la circulation de la bile dans les voies biliaires extrahépatiques.

Résultant de lésions de la bile commune ou des conduits hépatiques lors d’une intervention chirurgicale sur le foie, les voies biliaires ou d’autres organes de la cavité abdominale, sont en règle générale les plus dangereuses pour les patients et sont complètes et permanentes, c’est-à-dire qu'elles fonctionnent leur élimination par chirurgie.

Externe. Avec. elle peut également survenir indépendamment du fait du processus inflammatoire, par exemple comme complication d'une cholécystite aiguë par perforation de la paroi abdominale. Habituellement en plein air. ouvert sur la paroi abdominale antérieure.

Externe. Avec. peut être créé artificiellement comme aide chirurgicale palliative contre la jaunisse obstructive due à un cancer inopérable des voies biliaires ou de la tête pancréatique avec compression du canal biliaire principal; dans l'atrésie des voies biliaires chez les enfants et dans d'autres cas, cette fistule constitue la première étape d'une opération radicale visant à éliminer l'ictère obstructif et ses conséquences.

Avec lech. but externe avec. en fonction des indications, la vésicule biliaire peut être imputée à la cholécystostomie (voir), au canal biliaire commun - cholédochostomie (voir), aux canaux hépatiques communs droit ou gauche - à l'hépaticostomie (voir Canal biliaire) ou à l'un des canaux biliaires intrahépatiques conduits - hépatocholangiostomie (voir Foie, Opérations). La cholécystostomie est le plus souvent indiquée dans les cas de cholécystite aiguë - dans les cas où la cholécystectomie (voir) est dangereuse en raison de l'état général grave du patient ou de difficultés techniques importantes. La cholédochostomie est utilisée pour la décompression temporaire au cours de la chirurgie radicale sur les voies biliaires.

Un tableau clinique chez les patients avec externe. dépend de la nature de la fistule (complète ou incomplète, etc.) et de la durée de son existence. Les fistules complètes sont particulièrement dangereuses lorsque toute la bile est versée. L'épanchement prolongé de la bile vers l'extérieur provoque des pertes importantes de liquides et d'électrolytes (potassium, calcium, phosphore, chlore, magnésium) et conduit à de graves violations de l'équilibre eau-sel et du processus de digestion. Ce complexe de symptômes s'appelle Acholia. Acholia se caractérise par une perte de poids, une perte d'appétit, des vomissements, une hémorragie accrue, une anémie hypochrome, l'ostéoporose, une perte de cheveux, des troubles de la peau trophiques, une carence en vitamine A, A, B, D, E, K.

Etat général des patients avec apparition spontanée externe incomplète. généralement pas lourd; dans de tels cas, par le biais de la fistule et de la bile, le pus est souvent sécrété, et parfois par À post-traumatique (coup de feu) externe. la quantité de bile sécrétée étant généralement faible, la transformation est souvent observée. dans purulent-bilious, puis dans purulent. Si cela ne développe pas de complications purulentes dans le foie ou dans l’espace sous-phrénique, alors ces blessés guérissent rapidement.

Diagnostic de externe. il est généralement établi sans difficulté sur la base du flux de bile de la fistule (voir), cependant, il est possible de déterminer avec certitude la provenance de la fistule, après un rentgenol (Fig. 1). Une des méthodes les plus simples et les plus informatives est la fistulographie (voir), qui permet d’obtenir des données précieuses.

Traitement conservateur. ne peut fournir qu'un effet temporaire. Longue existence externe. indique toujours la présence de patol grave, de modifications du système biliaire, le plus souvent d'obstruction du conduit biliaire hépatique ou commun, d'où le nombre écrasant de patients présentant des hirondelles. sujet à un traitement chirurgical. La nature de l'opération concernant l'externe. dépend du type d'obstruction à l'écoulement normal de la bile (rétrécissement, calculs, enflure, etc.). L’opération a pour but de créer ou de rétablir une voie de libre circulation de la bile dans l’intestin en utilisant divers types d’anastomoses biliodigestives internes, l’excision d’un rétrécissement ou une tumeur avec anastomose du canal biliaire bout à bout, la plasturgie par drainage par immersion et d’autres techniques. Le choix de la chirurgie pour externe. dépend de l’état des voies biliaires chez un patient. Si des dommages accidentels aux voies biliaires lors de l'opération précédente n'ont pas provoqué un défaut important dans la voie biliaire principale, il faut s'efforcer de rétablir son intégrité lors du drainage latent. La restauration de la perméabilité de la voie biliaire principale par suture bout à bout est reconnue par de nombreux chirurgiens comme la meilleure méthode de traitement des voies externes. (voir. Canaux biliaires, dommages, opérations).

Si externe, avec. résultant d'une lésion du canal biliaire au cours d'une gastrectomie et du rétablissement de son intégrité étant difficile, il s'agit techniquement de l'opération la plus simple pour éliminer celle qui est externe. il y aura une fistule entre la vésicule biliaire et l'anse de l'intestin grêle. Dans certains cas, avec une vésicule biliaire retirée et une oblitération du segment distal du canal biliaire principal, il est nécessaire de recourir à l'imposition d'une anastomose entre les canaux hépatiques et diverses sections du cholel-kish. tract. Parmi ces opérations, les plus courantes sont l’hépaticoduodénostomie (voir) et l’hépatico-entérostomie (voir Canaux biliaires, Opérations).

Dans certains cas, l'imposition d'anastomoses intrapéritonéales des voies biliaires avec le tube digestif afin d'éliminer les voies externes. devient absolument impraticable, puis chez les patients présentant une atteinte externe complète persistante. produire la méthode de la cholefistuloenterostomy sous-cutanée Smirnov (Fig. 2).

Technique d'opération. À partir de la laparotomie médiane supérieure, la mobilisation de la section du jéjunum de 35 à 40 cm de longueur est réalisée avec conservation des vaisseaux d’approvisionnement. La boucle mobilisée se croise et traverse le tunnel sous-cutané préparé en direction de la voie ferrée. Anastomose sous-cutanée superposée du type bout à côte entre le passage fistuleux séparé et la section libre de l'intestin grêle. La continuité de l'intestin est rétablie par une anastomose se terminant entre la partie buccale du jéjunum et sa zone libre.

Fistule biliaire interne

Les fistules biliaires internes peuvent communiquer entre les voies biliaires (bilio-biliaires), les voies biliaires avec l'estomac ou les zones intestinales proches (biliodigestif), avec des bronches (bronchites biliaires). Spontané interne. généralement sont formés en raison de la destruction patol, processus de parois des corps creux qui sont soudés à des conduits biliaires ou une vésicule biliaire. Cette complication peut se développer avec une cholélithiose, une échinococcose, des tumeurs malignes, une actinomycose du côlon et d'autres maladies. Ils peuvent se former en cas d’ulcère peptique résultant de la pénétration et de la perforation de l’ulcère dans les voies biliaires. Le plus souvent interne. apparaissent entre la vésicule biliaire et le duodénum (cholécystoduodénal., sec.), le canal biliaire commun et le duodénum (cholédochoduodénal., sec.), entre la vésicule biliaire et le côlon transverse.

Avec lech. usage interne avec. sont généralement obligés de créer un pontage de la bile en présence d'obstacles irrécupérables: rétrécissement cicatriciel du canal biliaire distal, cancer de la papille principale du duodénum (mamelon de Vater), avec pancréatite inductive, cancer de la tête pancréatique, etc.

Le plus souvent, imposer une fistule entre la vésicule biliaire et le duodénum - cholécystoduodénostomie (voir), la vésicule biliaire et l’estomac - cholécystogastrostomie (voir), ainsi qu’entre le canal biliaire principal et l’ulcère duodénal - Duodénostomie cholédochoïde (voir) ou un conduit commun. - cholédochojunostomie.

Manifestations cliniques de interne. généralement masqué chez les patients présentant des symptômes de la maladie sous-jacente. En tant que complication de l'interne. en cas de projection de contenu intestinal ou stomacal dans les canaux hépatiques, une cholangite survient souvent (voir), moins fréquemment des abcès du foie (voir Foie, maladies). À la suite d'une patole, les messages de la vésicule biliaire avec l'intestin de grosses pierres de la vésicule biliaire peuvent pénétrer dans l'intestin, ce qui peut provoquer l'apparition d'une obstruction intestinale obstructive (voir Obstruction intestinale).

Internal J. s. facilement diagnostiqué avec l'apparition d'impuretés de la bile, où il n'existe pas normalement, par exemple, l'addition de la bile à l'expectoration lors de la formation de la fistule bronchique biliaire. Mais la méthode principale qui permet d’établir la présence d’internal. et sa localisation est le rentgénol; l’étude consiste en une enquête par fluoroscopie et radiographie du foie et des voies biliaires (Fig. 3), qui permet de déterminer le gaz dans les voies biliaires, la duodénographie en état d’hypotension artificielle (voir Relaxation en Duodénographie); avec les fistules biliaires bronchiques, le diagnostic est facilité par la bronchographie (voir). La cholangiographie intraveineuse ne révèle pas toujours le fusus interne du patient, car le produit de contraste s'échappe par la large ouverture fistuleuse l'empêche de se concentrer dans les canaux biliaires (voir Choléraphie). Vous permet de clarifier la nature et l'emplacement

J. avec. cholangiographie sur la table d'opération (voir Cholangiographie).

Traitement chirurgical de interne. cela n'est nécessaire que lorsqu'ils sont compliqués par l'apparition d'une cholangite, d'une hépatite, d'un abcès du foie et d'une fistule cholélchalique. Dans ces cas, quand un écoulement adéquat de la bile dans l'intestin est assuré, en l'absence d'infection ascendante du tractus biliaire, leur élimination est irréalisable. Opération sur interne. consiste en la dissociation des organes qui forment la maladie., la fermeture de leurs parois, si la nature de la maladie ne nécessite pas le retrait ou la résection de ces organes.

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A. B. Galitsky, A. I. Chalganov.

Vésicule biliaire de la fistule

Fistule de la vésicule biliaire - fistule pathologique formée entre la vésicule biliaire et les organes internes ou la paroi abdominale antérieure. En faveur de la fistule externe montre la sécrétion de bile ou de mucus à travers le trou dans la paroi abdominale antérieure. Les symptômes d'une fistule interne dépendent de son emplacement (dans la cavité pleurale, les bronches, le tube digestif, etc.). Le diagnostic de cette pathologie est de procéder à une revue radiographique, fistulographie, radiographie de cœur, échographie du tractus hépatobiliaire. Traitement chirurgical - excision du trajet fistuleux, cholécystectomie et restauration du flux normal de la bile.

Vésicule biliaire de la fistule

La fistule de la vésicule biliaire est une complication rare de la cholélithiase, résultant de sa longue évolution asymptomatique ou de son intervention chirurgicale prématurée. Cette pathologie est diagnostiquée chez 1,5% des patients atteints de cholélithiase, de cholécystite chronique calculeuse; Pendant la chirurgie des calculs biliaires, des fistules biliodigestives internes sont détectées chez 0,5 à 5% des patients. Parmi toutes les fistules biliaires, la mobilité biliaire est prédominante (la moitié des patients), moins fréquents sont la bile intestinale (environ 30%), les lobes thoracobiliaire et bronchique, la fistule externe (pas plus de 6%). Les fistules de la vésicule biliaire n’ayant pas de tableau clinique prononcé, seuls quatre patients sur dix peuvent être suspectés de cette complication avant l’opération, cette pathologie est un résultat peropératoire pour le reste.

Causes de la fistule de la vésicule biliaire

La maladie biliaire est la cause la plus courante de formation de fistule de vésicule biliaire. L'obturation complète ou partielle du cholédoc à l'aide de calculs entraîne une perturbation de la sortie de la bile, une stagnation des sécrétions dans la vésicule biliaire. Les événements congestifs s'accompagnent généralement d'un épaississement de la bile et d'une reproduction active de micro-organismes. par conséquent, l'inflammation persistante est compliquée par la formation de calculs. La combinaison des processus nécrotiques et de la pression de la pierre sur la paroi de la vésicule biliaire conduit à une perforation et à la formation d’un passage fistuleux. Si la fistule s'ouvre sur la paroi abdominale antérieure, on l'appelle externe; En cas de connexion avec la fistule de la vésicule biliaire et des organes abdominaux et de la cavité thoracique, la fistule est considérée comme interne.

Les fétichisme cholédoque). Les fistules biliodigestives sont principalement formées en présence d’un grand calcul qui migre vers l’intestin par le trajet fistuleux établi. Les calculs biliaires d'origine peuvent provoquer un chevauchement complet de la lumière intestinale, une obstruction intestinale mécanique, le développement du syndrome de Bouvre (obturation de la section bulbaire du duodénum avec un calcul biliaire). Un écoulement incontrôlé de la bile à travers une fistule biliodigestive de la vésicule biliaire dans la cavité de l'intestin grêle ou du gros intestin entraîne une irritation de la muqueuse intestinale, des troubles digestifs.

Le mécanisme de formation de la fistule externe de la vésicule biliaire est très similaire à celui de la formation de fistules internes. Cependant, une grande importance dans la pathogenèse des fistules externes est également une lésion du tractus biliaire avec des blessures à l'abdomen, au cours des opérations. La fistule externe de la vésicule biliaire peut être complète (toute la bile sécrétée est perdue par le passage fistuleux, en contournant l'intestin) et incomplète (la bile pénètre partiellement dans le duodénum, ​​partiellement à l'extérieur). Les fistules externes complètes sont difficiles car elles entraînent de grandes pertes de liquide, l'arrêt de la digestion des graisses dans l'intestin, une altération de la synthèse de la vitamine K et l'ostéoporose.

Si l'obstruction complète du canal cystique avec le calcul conduit à la formation d'une fistule externe, le passage fistuleux ne produira pas de bile, mais du mucus produit en grande quantité par la vésicule biliaire déconnectée. L'évolution clinique d'une telle fistule est plus favorable, bien qu'elle cause beaucoup d'inconvénients à la patiente.

Les facteurs étiologiques plus rares provoquant la formation de fistules de la vésicule biliaire comprennent la pénétration de l'ulcère duodénal, les tumeurs malignes de l'intestin et des voies biliaires et les métastases des portes lymphatiques du foie.

Symptômes de la fistule de la vésicule biliaire

La complexité de la détection préopératoire de la fistule de la vésicule biliaire réside dans le fait que cette pathologie ne présente pas de tableau clinique spécifique et prononcé. Les symptômes de la lithiase biliaire précèdent généralement longtemps l'apparition des fistules: douleur dans l'hypochondre droit, nausée, symptômes dyspeptiques et parfois un ictère. Dans de rares cas, le premier signe d'une fistule interne de la vésicule biliaire peut être la détection de grosses pierres dans les vomissures ou dans les selles. Souvent, l'entrée de calculs biliaires dans le tube digestif se termine par le développement d'une obstruction intestinale.

La migration de la flore intestinale le long de la fistule fistuleuse dans les voies biliaires peut entraîner une détérioration en raison du développement d'une cholangite. Cliniquement, cette pathologie se manifeste par une augmentation de l’intoxication, des frissons, une forte fièvre, une augmentation de la douleur dans l’hypochondre droit et une diarrhée cholérétique. Dans la période reculée de l’existence d’une fistule biliodigestive de la vésicule biliaire, on note une perte de poids importante, des phénomènes dyspeptiques et des excréments de liquide abondants. Symptômes de la fistule bilobiliaire de cholangite toxique, jaunisse.

La fistule externe de la vésicule biliaire présente un tableau clinique plus vif. Typiquement, le patient se plaint de l'apparition d'un trou dans la paroi abdominale antérieure, à travers lequel la bile ou le mucus circule, de petits calculs peuvent être libérés. Une fistule externe complète s'accompagne d'un flux biliaire abondant, éventuellement associé à un mélange de pus, d'émaciation progressive, de symptômes dyspeptiques, de stéatorrhée. En cas de fistule incomplète de la vésicule biliaire, le tableau clinique peut être plus flou, moins détachable du tracé fistuleux. Lorsqu'une fistule externe se forme avec la cavité de la vésicule biliaire déconnectée (contre l'hydropisie), l'état général ne souffre pratiquement pas, car l'écoulement est représenté par une grande quantité de mucus ne contenant pas de bile. La plainte principale est l'irritation de la peau autour de la bouche du passage fistuleux, la nécessité de remplacer fréquemment les pansements.

Les fistules thoracobiliaires et bronchiques sont rares et se manifestent sous forme de douleur aiguë, de choc, de troubles respiratoires, de toux persistante avec séparation de grandes quantités de sang, de pus et de bile. Si un tel patient ne fournit pas d'assistance chirurgicale urgente, l'issue peut être défavorable.

Diagnostic de la fistule de la vésicule biliaire

Le diagnostic de la fistule externe de la vésicule biliaire ne présente généralement pas de difficulté: un gastro-entérologue peut inspecter l'orifice de la paroi abdominale antérieure et procéder à son examen des doigts, après quoi la fistulographie est habituellement prescrite (injection d'un agent de contraste dans la fistule suivie d'une radiographie). Avant fistulografii recommandé de procéder à un examen par rayons X et échographie de la cavité abdominale.

Pour la détection de la fistule bilobiale nécessite la participation d'un endoscopiste, qui effectue une cholédochoscopie. Cette étude nous permet de déterminer la perméabilité des voies biliaires, la présence de calculs dans le canal biliaire - toutes ces données affectent le choix de la chirurgie. La RPG endoscopique aidera à visualiser la fistule bilobiliaire de la vésicule biliaire en introduisant un contraste dans la bouche du passage fistuleux.

La radiographie de contrôle en présence d'une fistule biliodigestive révèle des gaz dans le tractus biliaire et une administration orale de contraste conduit à son accumulation progressive dans le cholédoque et la vésicule biliaire (rétrograde par le trajet fistuleux). En présence d'une clinique d'obstruction intestinale obstructive, tout d'abord, un examen aux rayons X de contraste de l'intestin grêle est réalisé, avec localisation du calcul dans l'intestin proximal - EGDS. Les analyses biochimiques, les tests de la fonction hépatique (hyperbilirubinémie modérée, hypoprotéinémie, hypocoagulation sont possibles) doivent être inclus dans le complexe d'examen avant la chirurgie.

Traitement de la fistule de la vésicule biliaire

Le traitement des fistules de la vésicule biliaire est uniquement opérationnel. Les recherches dans le domaine de la gastroentérologie et de la chirurgie du tractus hépatobiliaire, visant à trouver les interventions chirurgicales les plus optimales pour éliminer la fistule pathologique de la vésicule biliaire, sont conduites séparément et uniquement dans les grands centres chirurgicaux. Cependant, les chirurgiens ont élaboré des recommandations générales concernant le traitement des fistules de la vésicule biliaire.

Avant la chirurgie, il est nécessaire de mener une étude complète de la perméabilité des voies biliaires, d’évaluer la présence et le nombre de calculs. La tâche du chirurgien est d’éliminer la fistule entre la vésicule biliaire et d’autres organes, l’environnement extérieur; un flux adéquat de bile dans le duodénum doit également être rétabli. Au cours de l'opération, une cholécystectomie est nécessairement réalisée pour éliminer la source d'inflammation et la source de formation de passages fistuleux. L’obstruction intestinale obstructive nécessite une laparotomie, une entérotomie et l’élimination du tartre.

Pronostic et prévention de la fistule de la vésicule biliaire

Le pronostic pour la fistule de la vésicule biliaire dépend de nombreux facteurs, mais est généralement défavorable. Cela est dû à la vieillesse de la plupart des patients, à une demande tardive d'assistance médicale, souvent dans le contexte de l'apparition de complications (entéropathie cholérétique, obstruction intestinale obstructive, etc.). Le pronostic le plus favorable pour la formation de fistule externe sur une vésicule biliaire non fonctionnelle.

La seule méthode permettant de prévenir la formation de fistule de la vésicule biliaire est la chirurgie opportune de la cholélithiase, de préférence pendant la période de rémission immédiate, à l'aide de techniques peu invasives. Le principal facteur de risque de formation de fistule est le report de la chirurgie chez les patients âgés présentant un risque anesthésique élevé.

Étiologie et pathogenèse (fistule après cholécystectomie)

La cause la plus fréquente de fistule biliaire externe après une cholécystectomie est une obstruction du canal biliaire commun distal, due à des calculs "oubliés", également appelés "résidus" et "visionnés".

Une fistule se forme également lorsque la ligature du canal cystique ne résiste pas à la pression intracanalaire accrue de la bile ni au flux biliaire du canal biliaire coupé dans le lit de la vésicule biliaire [Bregadze I. L., Ivanov P. A., 1965].

Parmi les autres raisons conduisant à la formation de fistules biliaires externes, il est possible de nommer des lésions opératoires des voies biliaires extrahépatiques. N. Rosenquist et S. Myrin (1960) pour 20 000 cholécystectomies ont révélé 0,4% de dommages aux voies biliaires, ce qui a entraîné la formation de fistule biliaire externe.

Selon A. Shalimov et ses collaborateurs (1982), des rétrécissements cicatriciels des voies biliaires après une lésion ont été observés chez 36 des 62 patients opérés d'une fistule biliaire externe.

Il existe de nombreuses conditions préalables à l’atteinte des voies biliaires au cours de la chirurgie. Ici, l'expérience du chirurgien et des assistants est insuffisante, une préparation insuffisante des tissus et un accès insuffisant, une relaxation insuffisante des muscles, une perturbation des relations anatomiques résultant d'un processus pathologique ou des anomalies du développement.

Des lésions accidentelles des voies biliaires sont également observées chez des chirurgiens hautement expérimentés dotés d'une technologie de pointe, en particulier lors d'une opération hâtive et démonstrative [Topchiashvili 3. A., Kaprov IB, 1983].

Vous devez connaître l'emplacement non seulement des canaux biliaires, mais aussi des vaisseaux sanguins ou, le plus souvent, des dommages surviennent lorsque vous essayez d'arrêter le saignement qui survient soudainement.

Le canal cystique ne se connecte pas toujours avec le canal biliaire principal selon un angle aigu. Parfois, il tombe dans la voie biliaire principale à angle droit et émoussé. Dans 17% des cas, il peut fonctionner en parallèle. La longueur du canal cystique est différente, parfois il y a une absence presque complète.

Avant de fusionner avec le canal hépatique commun, le canal cystique peut être localisé à droite, derrière, devant ou en travers du canal biliaire commun. Dans 14% des cas, le canal cystique était relié à la membrane fibreuse hépatique pendant 1 à 2 cm avant de s’écouler dans le commun.

Des canaux biliaires supplémentaires du foie peuvent s’écouler dans le canal cystique et la vésicule biliaire. Très rarement, une double voie biliaire kystique se produit. Il y a des variations et des vaisseaux sanguins.

La double artère kystique a été retrouvée dans 12% des cas, elle ne provient pas toujours de l'artère hépatique droite, mais peut provenir de l'artère gastroduodénale, dont les branches traversent la paroi antérieure du canal biliaire commun chez 7% des individus.

"Fistule externe et interne",
Ed. E.N. Vantsyana

Comment traiter la fistule biliaire après une chirurgie?

La fistule de la vésicule biliaire, ou fistule biliaire, est une pathologie dans laquelle une vésicule biliaire se forme entre la vésicule biliaire et la paroi antérieure du péritoine (fistule externe) ou entre la cavité de cet organe et les organes internes adjacents, à travers laquelle la bile, en contournant le tractus biliaire ou dans la cavité d'autres organes.

Structure et fonction de la vésicule biliaire

La fistule externe se manifeste par des sécrétions sous forme de mucus ou de bile à travers un trou pratiqué dans la paroi antérieure de la cavité abdominale. Les fistules internes se manifestent de différentes manières, en fonction de leur localisation.

Diagnostiquer la fistule interne en utilisant les méthodes suivantes:

1. radiographie générale;
2. Échographie;
3. fistulographie;
4. cholangiopancréatographie rétrograde (RCPG) utilisant un agent de contraste.

Causes et types de cette pathologie

Les fistules biliaires, bien que très rarement, peuvent survenir comme complication d'une cholélithiase asymptomatique à long terme. En général, cette pathologie est diagnostiquée chez environ 1,5% des patients atteints de cholélithiase et de cholécystite calcique de forme chronique. Après une chirurgie de la vésicule biliaire (cholécystectomie), des fistules internes peuvent également apparaître, bien qu'assez rarement (selon diverses sources, entre 0,5 et 5% des cas).

Le plus souvent (dans 50% des cas), il y a ce qu'on appelle des fistules bilobiliaires (un passage rectiligne est formé entre la cavité de l'organe et le canal biliaire principal). En deuxième lieu se trouvent les fistules biliodégiques (environ 30%), lorsqu'une sortie directe vers le côlon ou le duodénum se forme dans la cavité vésicale. Viennent ensuite le thoracobiliaire (la fistule relie la vésicule biliaire et la cavité pleurale) et les fistules bronchiques (allant du côté droit de l’arbre bronchique). Les pathologies externes de ce type se produisent dans environ six pour cent des cas.

Comme cette maladie ne présente le plus souvent aucun symptôme prononcé, sans intervention chirurgicale, ils ne peuvent être détectés que dans quatre cas sur dix. Les fistules restantes sont généralement détectées au cours de la chirurgie.

Le plus souvent, cette pathologie se produit avec la cholélithiase. Puisque dans cette maladie le blocage complet ou partiel du canal biliaire provoque la stagnation de la bile, il commence à s'épaissir. Dans un tel secret hépatique, la reproduction active de micro-organismes commence, ce qui entraîne une inflammation des parois de l'organe. La pression de calculs sur la paroi de la vessie, associée au processus de nécrose tissulaire, peut entraîner une perforation de la paroi de l'organe.

La formation d'un type externe de fistule biliaire suit généralement le même schéma que le type interne, mais les lésions des voies biliaires, causées par des lésions de l'abdomen ou des interventions chirurgicales, jouent ici un rôle important. La fistule externe de cet organe peut être complète (toute la bile produite par le foie part du parcours de la fistule sans pénétrer dans l'intestin) ou incomplète (une partie de la sécrétion hépatique passe dans le duodénum et une partie à l'extérieur).

La fistule complète la plus dangereuse, car il existe une importante perte de liquide dans le corps, qui arrête presque complètement la dégradation normale des graisses alimentaires, provoque une violation de la production de vitamine K et conduit finalement à l'ostéoporose.

Si la cause de la formation d'une fistule externe est le blocage complet du canal biliaire kystique par une pierre, le mucus ne sera pas libéré par ce canal, mais le mucus produit par la vésicule biliaire. Le traitement de cette pathologie, bien que très désagréable pour le patient, présente le pronostic le plus favorable.

Bien que beaucoup moins souvent, les maladies suivantes peuvent être les causes de telles pathologies:

• pénétration (perforation) d'un ulcère d'un organe tel que le duodénum;
• tumeurs intestinales de nature maligne;
• cancer de la vésicule biliaire ou des voies biliaires;
• métastases pénétrant dans le système lymphatique des portes du foie.

Tableau clinique

Il est très difficile de détecter une telle pathologie sans intervention chirurgicale, car ses symptômes ne sont pas très brillants. Le tableau clinique caractéristique de la cholélithiase a été observé pendant une longue période de développement de la fistule:

1. douleur dans l'abdomen droit (sous les côtes);
2. des nausées;
3. troubles des selles (casse-tête et constipation);
4. dans les cas avancés, la sclérotique des yeux et de la peau est jaune.

Parfois, la présence de gros calculs biliaires dans les masses nausées ou fécale indique la présence d’une fistule, bien que le plus souvent un tartre qui tombe d’une telle fistule dans l’intestin provoque une obstruction intestinale.

La microflore intestinale, qui migre le long des voies biliaires le long de la fistule, peut déclencher l'apparition d'une cholangite (inflammation des voies biliaires).

Les symptômes de cette maladie sont:

• intoxication générale du corps;
• des frissons;
• forte fièvre;
• syndrome de douleur intense dans l'hypochondre droit;
• type cholérétique de la diarrhée.

La présence prolongée de fistule biliodigestive provoque une perte de poids importante et la survenue de troubles dyspeptiques exprimés dans des selles liquides abondantes. Les fistules bilobiliaires se manifestent par un ictère et des symptômes caractéristiques de la forme toxique de cholangite.

Le tableau clinique le plus brillant est caractéristique d'une fistule externe. Il est difficile de ne pas remarquer le trou résultant dans la paroi antérieure de la cavité abdominale, d'où provient la bile ou le mucus, ainsi que de petites pierres. De la fistule externe complète la bile s'écoule abondamment (inclusions purulentes possibles). Le patient commence à perdre du poids, sa chaise est perturbée et une stéatorrhée apparaît (la quantité de graisse dans les masses de selles augmente de manière significative).

Si la fistule est incomplète, les symptômes seront légèrement effacés, car la sortie du trou n'est pas si abondante. Si la fistule externe se connecte à la vésicule biliaire complètement déconnectée, l'état général du patient ne change pas beaucoup, car l'écoulement ne contient que du mucus sans impuretés biliaires. Le plus souvent, les patients se plaignent d'irritations cutanées autour du trou et de la nécessité de changer fréquemment de pansement.

Les fistules de type thoracobiliaire et bronchobiliaire sont des pathologies très rares. Leurs symptômes sont:

Fistule après le retrait de la vésicule biliaire

Fistule biliaire externe postopératoire due à des insertions chirurgicales des voies biliaires et du foie

La fistule biliaire après une intervention chirurgicale au niveau des voies biliaires et du foie est une complication grave qui nécessite une approche de traitement purement individuelle. Beaucoup de ses questions restent encore non résolues et controversées, une tactique unique pour leur traitement n'a pas été développée.

Depuis 20 ans (1989-2008), nous avons observé 21 patients âgés de 25 à 78 ans atteints de fistule externe des voies biliaires postopératoires dans les services de chirurgie de l'hôpital régional de Zhambyl et de l'hôpital de soins d'urgence de Taraz.

Le tableau clinique des fistules biliaires dépendait en grande partie de la période de formation de ces fistules et des conditions dans lesquelles la bile s'écoule de l'extérieur. Au début de la fistule, des symptômes de péritonite plus ou moins graves et une sécrétion accrue de bile par la cavité abdominale le long du drainage ont été observés. Les fistules apparaissant dans la première semaine après la chirurgie étaient plus graves. Après la formation d'une fistule externe complète, le patient était épuisé. L’arrêt de l’entrée de la bile dans l’intestin entraînait souvent des spasmes du pylore de l’estomac et une évacuation plus lente de l’estomac et du duodénum, ​​qui se manifestaient par des éructations avec une odeur putride et stagnante. Parfois, chez certains patients, des douleurs épigastriques spasmodiques, des vomissements ont été observés. Chez 3 patients, une violation du système de coagulation du sang a été constatée, entraînant une thrombose veineuse aiguë des membres inférieurs. Chez un patient 20 jours après la formation d'une fistule biliaire, un ulcère duodénal aigu s'est ouvert, qui s'est compliqué d'un saignement. En cas de fistules incomplètes avec une perte modérée de bile, les violations de l'état général étaient moins prononcées ou n'étaient pas observées.

Après la réduction des phénomènes inflammatoires dans la cavité abdominale et la fin de la formation de la fistule, la fistuloholangiografiya a pu être identifiée lors de la progression, de la source et de l'état de la voie biliaire distale, et n'a pu être établie que pendant la seconde opération.

Après 17 cholédochotomies, la fistule provenait du canal biliaire commun et chez 3 patients, la source de la fistule était le moignon de la vésicule biliaire. Dans un cas, un canal biliaire supplémentaire, non observé et non lié à une cholécystectomie, se rend directement à la vessie par le foie.

Dans la partie principale des patients, une obstruction mécanique a été observée pour la libre circulation de la bile dans le duodénum, ​​principale cause de la complication postopératoire. Des calculs résiduels de la partie distale du cholédoque ont été retrouvés chez 5 patients, une sténose marquée du sphincter d’Oddi chez 14 patients, chez 2 patients la cause de l’hypertension dans les voies biliaires n’a pas été établie.

Pour les fistules formées dans les premiers jours après la cholécystectomie, la tâche principale était de prévenir la propagation de la péritonite biliaire. Quand des signes de péritonite sont apparus, ils ont eu recours à une relaparotomie précoce, où ils ont procédé à une désinfection et à un drainage de la cavité abdominale. D'autres tactiques dépendaient de la source de la fistule et d'autres résultats opérationnels. Lorsque les fistules émanaient de la souche du canal kystique, lorsqu'il n'y avait aucun obstacle à l'écoulement de la bile dans l'intestin ou qu'elle était facilement enlevée, la souche était ligotée pour éviter que la ligature ne glisse à nouveau. En présence d'obstacles, le cholédoque s'est écoulé à travers la souche de la bulle. Un canal supplémentaire du lit de la vésicule biliaire a été suturé avec une suture en forme de "P". Lorsque les fistules se sont formées sur le site de la cholédéchotomie, dans la mesure du possible, elles ont essayé d’instaurer un drainage dans le cholédoque, et s’il était impossible de le faire, elles se sont limitées au drainage externe de cette zone à l’aide d’un tube et de tampons.

La fistule biliaire, qui s'ouvre au bout de 7 à 10 jours, ne représente généralement pas un grand danger en ce qui concerne le développement de la péritonite. Dans la plupart des cas, la tactique employée était conservatrice. Autant que possible, l'espace sous-hépatique a été drainé d'une petite incision et ils n'ont pas particulièrement cherché à trouver la source de la fistule et à l'éliminer. En effet, si les infiltrats et les adhérences inflammatoires précédemment formés sont détruits, le processus inflammatoire (péritonite biliaire) s'étend à la cavité abdominale.

Une condition indispensable à la fermeture de la fistule est l'élimination des obstacles à la circulation de la bile dans l'intestin. Cela nécessite une fistulogolangiografiya, une duodénoscopie. Si possible, une papillosphinctérotomie endoscopique doit être réalisée avec le noyau restant de la partie distale du canal biliaire principal, éliminant ainsi l'hypertension biliaire du canal biliaire principal. Dans ce groupe de patientes, la fistule biliaire externe postopératoire a été fermée seule sans intervention supplémentaire. Lors de la sténose du sphincter d’Oddi, une chirurgie endoscopique doit également être pratiquée - dissection de la papille duodénale majeure.

Un traitement chirurgical radical des fistules biliaires formées a été réalisé après normalisation de l’état général du patient et bonne préparation de la peau de la paroi abdominale. Après avoir rempli le traitement fistuleux de colorant, la fistule a été excisée successivement jusqu'à sa source. Si la fistule partait de la paroi du cholédoque, le défaut de celle-ci après son excision était étroitement cousu avec un fil synthétique et la zone chirurgicale était drainée avec un tube en silicone.

Il n'y a pas eu de décès chez les patients atteints de fistule biliaire.

Ainsi, la fistule biliaire postopératoire est une complication assez compliquée de la chirurgie des voies biliaires et du foie. Un diagnostic opportun améliore les résultats du traitement de cette pathologie de la cavité abdominale. Les patients atteints de fistule biliaire externe postopératoire doivent être opérés dans des services de chirurgie spécialisés, où des spécialistes expérimentés de la chirurgie du foie et des voies biliaires sont formés.

1. Halperin E.I. Dederer Yu.M. Situations atypiques lors d'opérations du foie et des voies biliaires. M. médecine. 1987. - 336 p.
2. Malyugina T.A. Péritonite biliaire. M. médecine. 1973. - 256 p.
3. Ordabekov S.O. Akshulakov S.K. Kulakeev O.K. Echinococcal. Almaty "Evero". 2009. - 512 s.

Nom de l'auteur: S.O. Ordabekov, E.S. Ordabekov

Fistule estomac et duodénum. Les fistules internes résultent d'une perforation d'ulcères gastriques ou duodénaux dans le côlon transverse (voir Fistule gastroentérique), de la vésicule biliaire, du canal biliaire commun, etc. La fistule survient beaucoup moins souvent en raison de la germination des tumeurs gastriques dans les organes creux, suivie par la désintégration et la formation d'un message entre les organes.

Possible (et avec une fistule cholécystoduodénale est probablement) un mécanisme inverse de la formation de la fistule: une percée dans le duodénum ou l'estomac de l'abcès, localisée dans les organes voisins, le plus souvent avec une cholécystite purulente et gangréneuse.

La symptomatologie et la clinique des fistules internes dépendent des organes rapportés, ainsi que de la nature de la maladie sous-jacente à l'origine de la formation de la fistule. Au moment de la formation d'une fistule, le tableau clinique peut ressembler à une perforation recouverte d'un ulcère gastrique. Dans les fistules cholécystoduodénales, de gros calculs biliaires peuvent tomber dans l’intestin, ce qui provoque parfois une obstruction intestinale obstructive. En cas de fistule duodénale et de canal cholédoque, une image de cholangite purulente peut apparaître.

Le diagnostic repose sur certains signes caractéristiques, tels que l'excrétion de gros calculs biliaires contenant des matières fécales, qui ne pourraient pas passer par le canal kystique ou le canal biliaire principal. Le diagnostic est confirmé par un examen radiographique de contraste, qui consiste en une pénétration de l'agent de contraste de l'estomac ou du duodénum dans la lumière de la vésicule biliaire ou d'un autre organe.

Traitement. Au cours de la période initiale, au moment de la formation de la fistule, les antibiotiques sont appliqués par la bouche (action locale de la fistule), par un régime alimentaire éparse et par le repos. Lorsqu’une fistule est formée, un traitement chirurgical est indiqué - séparation de la fistule avec suture des trous ou résection de l’organe affecté en fonction de la nature de la maladie (résection gastrique pour ulcère peptique, cholécystectomie pour cholélithiase, etc.).

Les fistules externes surviennent à la suite d'un traumatisme à l'estomac ou au duodénum ou sont beaucoup plus susceptibles d'être des complications postopératoires. Dans la plupart des cas, les fistules externes sont formées à la suite d'une insuffisance de points de suture du moignon duodénal après résection gastrique de Billroth II, moins souvent après une lésion accidentelle du duodénum lors d'opérations sur les voies biliaires.

La symptomatologie et la clinique de la fistule externe du duodénum au cours de la période initiale consistent en l’apparition d’une infiltration dans l’hypochondre droit, qui s’accompagne de phénomènes péritonéaux. Par la suite, l'infiltrat devient plus superficiel et perce la cicatrice ou la fistule en formation formée après la relaparotomie avec une tamponnade d'un moignon duodénal insuffisant.

Le diagnostic de la fistule externe de l'estomac et du duodénum n'est pas difficile. L'envoi d'une fistule dans l'estomac ou dans l'intestin peut être confirmé par la prise orale d'un agent de coloration libéré par la fistule. Les données sur la localisation et la nature de la fistule peuvent être obtenues par fistulographie.

Traitement. La peau autour de la fistule est recouverte d'une épaisse couche de pâte de Lassar ou de poudre de gypse en poudre afin de protéger l'action digestive des sucs gastriques et pancréatiques. Une atropinisation est réalisée pour réduire les pertes, avec des fistules préservant le passage dans le duodénum, ​​la soude est administrée 2 g toutes les 4 heures plus tard. Fistule bourrée de lanières de viande crue. Pour lutter contre l’appauvrissement et la déshydratation rapides, ils transfusent du sang et des substituts de protéines, injectent du glucose avec de l’insuline et des vitamines. Si la fistule ne ferme pas pendant longtemps, un traitement chirurgical est indiqué. Pour réduire la duodénostase et arrêter le passage des aliments à travers le duodénum, ​​une gastro-jéjunostomie antérieure avec anastomose interintestinale brownienne est appliquée. La chirurgie sur la fistule elle-même consiste à la suturer (ce qui est rarement possible) ou à une fistulo-entérostomie, en plaçant la fistule entre la fistule et la boucle du jéjunum, dans la cavité abdominale ou sous la peau.

Manuel de chirurgie clinique, édité par V.A. Sakharov

Étiologie et pathogenèse (fistule après cholécystectomie)

La cause la plus fréquente de fistule biliaire externe après une cholécystectomie est une obstruction du canal biliaire commun distal, due à des calculs oubliés, également appelés calculs résiduels et balayés.

Une fistule se forme également lorsque la ligature du canal kystique ne résiste pas à la pression intracanalaire accrue de la bile ni au flux biliaire du canal biliaire coupé dans le lit de la vésicule biliaire [Bregadze I. L. Ivanov, P. A. 1965].

Parmi les autres raisons conduisant à la formation de fistules biliaires externes, il est possible de nommer des lésions opératoires des voies biliaires extrahépatiques. N. Rosenquist et S. Myrin (1960) pour 20 000 cholécystectomies ont révélé 0,4% de dommages aux voies biliaires, ce qui a entraîné la formation de fistule biliaire externe.

Selon A. Shalimov et ses collaborateurs (1982), des rétrécissements cicatriciels des voies biliaires après une lésion ont été observés chez 36 des 62 patients opérés d'une fistule biliaire externe.

Il existe de nombreuses conditions préalables à l’atteinte des voies biliaires au cours de la chirurgie. Ici, l'expérience du chirurgien et des assistants est insuffisante, une préparation insuffisante des tissus et un accès insuffisant, une relaxation insuffisante des muscles, une perturbation des relations anatomiques résultant d'un processus pathologique ou des anomalies du développement.

Des lésions accidentelles des voies biliaires sont également observées chez des chirurgiens hautement expérimentés dotés d'une technologie de pointe, en particulier lors d'une opération hâtive et démonstrative [Topchiashvili 3. A. Kaprov, I. B. 1983].

Vous devez connaître l'emplacement non seulement des canaux biliaires, mais aussi des vaisseaux sanguins ou, le plus souvent, des dommages surviennent lorsque vous essayez d'arrêter le saignement qui survient soudainement.

Le canal cystique ne se connecte pas toujours avec le canal biliaire principal selon un angle aigu. Parfois, il tombe dans la voie biliaire principale à angle droit et émoussé. Dans 17% des cas, il peut fonctionner en parallèle. La longueur du canal cystique est différente, parfois il y a une absence presque complète.

Avant de fusionner avec le canal hépatique commun, le canal cystique peut être localisé à droite, derrière, devant ou en travers du canal biliaire commun. Dans 14% des cas, le canal cystique était relié à la membrane fibreuse hépatique avant de s’écouler dans la voie commune pendant 1 2 cm.

Des canaux biliaires supplémentaires du foie peuvent s’écouler dans le canal cystique et la vésicule biliaire. Très rarement, une double voie biliaire kystique se produit. Il y a des variations et des vaisseaux sanguins.

La double artère kystique a été retrouvée dans 12% des cas, elle ne provient pas toujours de l'artère hépatique droite, mais peut provenir de l'artère gastroduodénale, dont les branches traversent la paroi antérieure du canal biliaire commun chez 7% des individus.

Fistules externes et internes,
Ed. E.N. Vantsyana