Chaque année, plus de 626 000 nouveaux cas de tumeurs primitives du foie malignes sont enregistrés dans le monde, presque tous des cas de CHC, et 598 000 patients meurent chaque année d'un cancer du foie. Le HCC occupe le 3ème rang dans la structure de la mortalité par maladies oncologiques. Environ 80% des cas de CHC surviennent dans les pays en développement (pays d'Asie du Sud-Est et d'Afrique), où la prévalence de l'hépatite virale B chronique est élevée; 52% de tous les HCC sont enregistrés en Chine.
Aux États-Unis, l'incidence du CHC a augmenté de 25% entre 1993 et 1998, principalement en raison d'une augmentation de l'incidence des hépatites virales chroniques B et C. La maladie prévaut chez les hommes: le ratio hommes / femmes est de 2,4: 1.
a) Pathogenèse. Certains facteurs communs jouant un rôle dans la pathogenèse du CHC ont été abordés au chapitre 7. Quatre facteurs étiologiques spécifiques sont également associés au développement du CHC:
(1) infection virale chronique (VHB, VHC);
(2) alcoolisme chronique;
(3) stéatohépatite non alcoolique;
(4) produits alimentaires contaminés (principalement l'aflatoxine).
Les facteurs prédisposants importants sont la tyrosinémie, les maladies à accumulation de glycogène, l’hémochromatose héréditaire, la stéatose hépatique non alcoolique et le déficit en agantitrypsine. Le développement du CHC est influencé par des facteurs génétiques, chimiques, hormonaux et alimentaires, ainsi que par l'âge et le sexe. La tyrosinémie héréditaire très rare est une maladie qui, même avec un régime alimentaire adéquat, conduit dans 40% des cas au développement du CHC.
La pathogénie du CHC est différente dans une population présentant une prévalence élevée d'hépatite B chronique et une incidence élevée de cancer et une population présentant une incidence faible de cancer, où prévalent d'autres maladies chroniques du foie, telles que la maladie alcoolique du foie, la stéatohépatite non alcoolique, l'hépatite virale chronique C et l'hémochromatose. Dans les régions où la prévalence du VHB est élevée, l'infection se produit déjà chez les enfants par le biais d'une transmission verticale d'une mère infectée, ce qui multiplie par 200 le risque de contracter le carcinome hépatique.
De plus, chez 50% de ces patients, il n’ya pas de cirrhose du foie et le cancer se développe généralement entre 20 et 40 ans. En Occident, où l'hépatite virale B n'est pas si courante, la cirrhose est retrouvée dans 75 à 90% des cas de CHC, et la tumeur se développe généralement dans le contexte d'autres maladies chroniques du foie. Ainsi, dans les pays occidentaux, la cirrhose du foie est un facteur prédisposant au développement du CHC, mais son rôle dans le développement du CHC dans les zones d'endémie peut être différent. En Chine et en Afrique du Sud, pays endémiques de l'hépatite virale B, la population peut également être exposée à l'aflatoxine, une toxine produite par A. flavus, qui infecte les arachides et les céréales.
L'aflatoxine est capable de se lier de manière covalente à l'ADN des cellules et de provoquer des mutations spécifiques de p53 dans le codon 249.
Le mécanisme exact de la cancérogenèse dans le CHC est inconnu, mais ses points individuels ont été établis. Les cycles répétés de mort cellulaire et de régénération, comme dans l'hépatite chronique d'étiologies diverses, constituent un facteur important dans la pathogenèse du CHC. On pense que l’accumulation de mutations au cours de cycles de division cellulaire constants peut endommager les mécanismes de réparation de l’ADN et finalement conduire à la transformation des hépatocytes.
Les modifications précancéreuses (dysplasie des hépatocytes) sont détectées par un examen morphologique. La progression dans le CHC peut être le résultat de mutations ponctuelles de gènes individuels, tels que KRAS et p53, ainsi que d'une expression non régulée de c-MYC, de c-MET (récepteur du facteur de croissance des hépatocytes), de TGF-a et du facteur de croissance analogue à l'insuline 2. Au cours d'études à grande échelle de l'expression génique Ces dernières années, il a été établi que, dans près de 50% des cas, le développement du HCC était associé à l'activation des voies de signalisation WNT et ACT. Les observations de tumeurs exprimant de nombreux gènes typiques des cellules souches hépatiques et hépatiques du foetus ont suggéré qu'au moins une partie du CHC pouvait provenir de cellules souches hépatiques.
L'analyse moléculaire des cellules tumorales chez les individus infectés par le VHB a montré que, compte tenu de la distribution des fragments d'ADN du VHB incorporés dans leurs chromosomes, la plupart des nodules tumoraux sont des clones d'une seule cellule, ce qui suggère que l'intégration du matériel génétique viral précède ou accompagne la transformation des cellules tumorales. Dans la cancérogenèse induite par le VHB, un rôle important est joué non seulement par une violation du génome cellulaire causée par l'intégration du virus, mais également par le lieu d'intégration. En fonction du lieu d'intégration, le VHB peut activer les proto-oncogènes, qui contribuent à l'oncogenèse.
Il existe une autre hypothèse: la protéine X du virus de l’hépatite B, qui est un activateur de la transcription de nombreux gènes, est la principale cause de la transformation des cellules tumorales. Le mécanisme de la cancérogenèse causée par le VHC est moins clair. Le virus de l'hépatite C est un virus à ARN qui n'endommage pas l'ADN et ne synthétise pas les protéines oncogènes. Cependant, il a été signalé que le noyau du virus de l'hépatite C et les protéines NS5A sont impliqués dans le développement du CHC.
La vaccination universelle des enfants contre le VHB dans les zones d'endémie peut réduire considérablement l'incidence de l'hépatite B et, par conséquent, du CHC. Un tel programme de vaccination, lancé à Taïwan en 1984, sur une période de 20 ans, a permis de réduire l’incidence de l’hépatite virale B de 10% à moins de 1%.
Carcinome hépatocellulaire:
(A) Un seul gros noeud est déterminé, remplaçant la majeure partie du lobe droit du foie inchangée par la cirrhose.
Des nodules tumoraux satellites (une préparation pour autopsie) sont adjacents à la formation.
(B) Formation hautement différenciée déterminée par microscopie.
Les cellules tumorales sont regroupées dans des structures de nidification, dont certaines ont une lumière.
b) Morphologie. Pour l'examen macroscopique, la FCP peut ressembler à:
(1) un seul noeud (généralement grand);
(2) nodules multiples dispersés de différentes tailles;
(3) une tumeur infiltrante diffuse qui occupe une grande partie du foie et remplace parfois tout son tissu.
Une tumeur infiltrante diffuse peut se développer sans se faire remarquer sur le fond d'une cirrhose du foie. Tous ces types de CHC, mais surtout ceux sous forme d'un seul noeud ou de plusieurs petits nodules, peuvent conduire à une hépatomégalie.
Une tumeur dans le foie est généralement plus pâle que le tissu environnant et parfois, la tumeur a une teinte verdâtre si elle consiste en hépatocytes hautement différenciés qui conservent la capacité de sécréter la bile. Tous les types de CHC ont une forte propension à l'invasion vasculaire. En conséquence, des métastases intrahépatiques étendues apparaissent et, dans certaines situations, la tumeur se développe dans la veine porte (avec une circulation sanguine altérée dans celle-ci) ou dans la veine cave inférieure avec une propagation jusqu'au cœur droit. En outre, le HCC est largement répandu dans le foie par croissance extensive et par la formation de nodules satellites qui, établis par des méthodes de recherche moléculaires, sont formés à partir de la tumeur primitive.
La propagation de la tumeur au-delà des limites du foie se produit généralement en l'envahissant dans les veines hépatiques, mais aux derniers stades de la maladie, les métastases hématogènes sont caractéristiques, en particulier des poumons. Dans moins de 50% des cas de CHC se propageant au-delà du foie, des métastases ganglionnaires se trouvent dans les ganglions lymphatiques, les ganglions lymphatiques péripancréatiques et para-aortiques au-dessus et au-dessous du diaphragme. Si, au moment de la transplantation, un CHC présentant des signes d'invasion veineuse est détecté dans le foie explantant, la probabilité qu'une tumeur se reproduise dans le foie du donneur est élevée.
La structure histologique du carcinome hépatocellulaire (CHC) varie de formes hautement différenciées à formes indifférenciées anaplasiques. Avec des tumeurs hautement différenciées et modérément différenciées, des cellules similaires aux hépatocytes normaux forment des structures acineuses et pseudo-ferreuses, ainsi que des structures trabéculaires qui remplacent les structures normales du foie. Dans les formes peu différenciées, les cellules tumorales sont polymorphes et de nombreuses cellules géantes anaplasiques sont déterminées. Les cellules tumorales peuvent également être petites et complètement indifférenciées, et parfois même ressembler à des cellules de sarcome en forme de fuseau.
Le carcinome fibrolamellaire, qui a été décrit pour la première fois en 1956, est une variante spéciale du CHC. Sa fréquence correspond à 5% de tous les CHC. Le carcinome fibrolamellaire se développe avec une fréquence égale chez les hommes et les femmes âgés de 20 à 40 ans. Les patients n’ayant généralement pas de maladie hépatique chronique antérieure, le pronostic du carcinome fibrolamellaire est plus favorable que celui du CHC classique. Les causes du carcinome fibrolamellaire ne sont pas connues. Une tumeur a généralement l'apparence d'un gros nœud nécrotique dense avec de nombreux septa du tissu conjonctif.
Un examen microscopique révèle que la tumeur est constituée de cellules polygonales hautement différenciées regroupées sous la forme de nids ou de cordes séparées parallèlement par des faisceaux denses de fibres de collagène. Les cellules tumorales ont un cytoplasme éosinophile bien prononcé et de gros nucléoles.
c) signes cliniques. Les symptômes du CHC apparaissent rarement et sont souvent masqués par des manifestations typiques d'une cirrhose antérieure ou d'une hépatite chronique. Dans les régions à forte incidence de tumeurs malignes, par exemple en Afrique tropicale, les patients ont des antécédents de maladie du foie, bien que l'autopsie puisse être détectée par une cirrhose. La plupart des patients ont des douleurs de nature incertaine et une sensation de satiété dans le haut de l'abdomen, des malaises, de la fatigue et une perte de poids.
Parfois, les patients eux-mêmes indiquent une formation volumétrique dans la cavité abdominale. Dans de nombreux cas, il est possible de palper un foie hypertrophié à surface noueuse en raison d'une cirrhose. La jaunisse, la fièvre et les saignements des varices du tractus gastro-intestinal ou de l'œsophage sont des signes non permanents de la maladie.
Ces méthodes de test de laboratoire peuvent aider au diagnostic, mais ne jouent pas un rôle crucial. Chez 50% des patients atteints de CHC, on observe une augmentation de l'a-fœtoprotéine sérique.
Cependant, la possibilité de résultats faussement positifs chez les personnes atteintes de tumeurs du sac vitellin et de nombreuses autres affections non néoplasiques, telles que cirrhose, nécrose hépatique massive (avec régénération cellulaire hépatique compensatoire), hépatite chronique (notamment hépatite virale C), grossesse normale, détresse fœtale ou ses conséquences intra-utérines décès et anomalies congénitales du tube neural, telles que l’anencéphalie et le spina bifida (spina bifida). En présence de HCC de petite taille, les résultats de laboratoire concernant l'a-fœtoprotéine et d'autres protéines (en particulier l'antigène sérique carcino-embryonnaire) sont souvent négatifs.
Récemment, pour le diagnostic différentiel du CHC précoce et de la dysplasie, une étude immunohistochimique avec des anticorps anti-glypicane-3 a été réalisée. L'imagerie par rayonnement est très utile pour détecter les tumeurs de petite taille: ultrasons, angiographie du foie, tomographie par ordinateur et imagerie par résonance magnétique. Les méthodes de recherche moléculaire sur le CHC sont activement utilisées, ce qui est susceptible de conduire à l’émergence d’une nouvelle classification du CHC, ce qui permet de choisir une stratégie de traitement plus correcte. Comme mentionné précédemment, certains mécanismes moléculaires de la CFC ont déjà été identifiés.
L'évolution de la maladie est caractérisée par la croissance d'une tumeur primitive, ainsi que par la métastase de divers organes, le plus souvent des poumons. La mort survient généralement par cachexie, saignement des varices du tractus gastro-intestinal ou de l'œsophage, insuffisance hépatique avec coma hépatique ou, rarement, rupture d'une tumeur avec saignement fatal massif. Avec une grande tumeur, le taux de survie à 5 ans est faible et la plupart des patients décèdent au cours des 2 premières années.
Des recherches sur le dépistage (y compris les radiations) vous permettent de détecter des tailles de HCC inférieures à 2 cm. Ces petites tumeurs peuvent être enlevées chirurgicalement et le pronostic est favorable après cette intervention. Réduire la masse de tissu tumoral dans les grandes formations en utilisant l’ablation par radiofréquence. De plus, il est possible de réaliser une chimioembolisation des vaisseaux tumoraux. Des études ont montré que l’administration de l’inhibiteur du sorafénib kinase prolonge la vie des patients aux derniers stades du CHC.
a, b - Tomodensitométrie du cancer hépatocellulaire hypervascularisé (a). Dans la phase artérielle hépatique tardive, masse visible de la tumeur, renforcée par contraste.
Tomographie calculée du cancer hépatocellulaire hypovascularisé avec métastases concomitantes (b).
Dans l'intervalle entre le segment antérieur du lobe droit et le segment médial du lobe gauche du foie, il y a une faible densité de 4 cm (grande flèche).
Des métastases de faible densité sont visibles (petites flèches).
c - Tomographie calculée d'un grand hépatome hétérogène chez un patient souffrant d'hypertension portale et de varices sévères.
g - Tomographie calculée de l'hépatome après administration intraveineuse de lipiodol, s'accumulant de manière sélective dans le tissu tumoral. Carcinome fibrolamellaire:
(A) Dans le fragment de foie réséqué, un nœud est défini, clairement délimité du tissu hépatique inchangé.
(B) Des micros et des brins d'hépatocytes malins séparés par des faisceaux denses de fibres de collagène sont visibles.
CHAPITRE 23 CANCER DU FOIE
Le cancer primitif du foie en Russie est une maladie relativement rare et représente 3 à 5% de la structure globale des tumeurs malignes. En 2007, 6 298 nouveaux cas de cancer du foie ont été enregistrés dans le pays. Les hommes tombent malades environ 1,5 à 2 fois plus souvent que les femmes. En 2007, le taux d'incidence chez les hommes atteints de cancer du foie et de voies biliaires intrahépatiques était de 5,4 chez les femmes et de 3,6 chez les femmes.
Il convient de noter que, dans certains pays, le cancer primitif du foie occupe une place prépondérante dans la structure de l'incidence du cancer: sa part dans la structure des tumeurs malignes dans les pays de l'Asie du Sud-Est est d'environ 40% et supérieure à 50% dans les pays de l'Afrique australe.
Chaque année, plus de 300 000 personnes décèdent d'un cancer primitif du foie dans le monde. En 2005, en Russie, le taux de mortalité des hommes par cancer du foie était de 5,8, celui des femmes de 2,6 (pour 100 000 habitants).
1. Le portage viral de l'antigène de l'hépatite B (on trouve l'antigène de la LH chez 70 à 90% des patients atteints d'un cancer primitif du foie).
Le virus de l'hépatite B appartient au groupe des hépadnavirus. L'antigène Ln du virus a un effet inhibiteur sur la fonction de l'anti-oncogène p53, qui intervient dans la suppression de la division cellulaire.
L'agent causal de l'hépatite C est également l'un des facteurs de risque élevés contribuant au développement du carcinome hépatocellulaire (HCR). Selon l’OMS, dans les 8 ans suivant l’infection, cette forme de cancer se développe chez 6 patients. Dans l'hépatite C chronique, le suppresseur de tumeur p53 est inactivé; c'est
conduit à la perte du contrôle négatif de la prolifération et à la croissance de l'instabilité génétique des cellules, ce qui augmente considérablement la probabilité de CHC.
Ainsi, la prévention du CCG hépatique comprend des mesures visant à réduire l'incidence des hépatites B et C, à savoir la vaccination des groupes à haut risque.
2. La consommation prolongée d'alcool, entraînant une cirrhose du foie (PC), est l'un des facteurs de risque de cancer. Lors de la CP dans le foie, des processus de dégénérescence cellulaire atrophiques se produisent, des signes d'atypie cellulaire sont observés dans les hépatocytes.
3. Invasion de l'opisthorchose. L'agent responsable de l'opisthorchiase est un douve du chat ou un douve de Sibérie (une classe de trématodes comme les vers plats). La maladie est caractérisée par des foyers de répartition dans les bassins fluviaux du Dniepr, du Kama, de la Volga, du Don, de la Dvina septentrionale, de Pechora, de la Neva et en Sibérie - Ob, Irtysh. L'infection se produit lors de la consommation de poisson cru décongelé ou congelé (tranché), non traité thermiquement, principalement des espèces de carpes. Le chat félin chez l'homme parasite dans les voies biliaires du foie, la vésicule biliaire pendant longtemps, souvent pendant des décennies. Inflammation chronique des voies biliaires, violation de l'écoulement de la bile, dysplasie épithéliale se développent; plus loin dans ce contexte, le risque de développer un cholangiocarcinome augmente. Dans la prévention du cholangiocarcinome, l’essentiel est de manger du poisson après un traitement thermique complet.
4. Un taux d'incidence élevé dans les pays d'Afrique du Sud et d'Asie du Sud-Est est associé à la consommation de cultures infectées par Aspergellus flavus, qui produisent l'aflotoxine B. En raison de l'augmentation de ces dernières années, l'approvisionnement en nourriture de notre pays à partir de diverses régions du monde nécessite un contrôle strict la qualité de ce produit.
Classification histologique des tumeurs du foie (OMS, 1983)
Selon la classification histologique des tumeurs du foie, mise au point par des experts de l’OMS, on distingue les formes histologiques suivantes.
I. Tumeurs épithéliales.
1. Adénome hépatocellulaire (adénome hépatocellulaire).
2. Adénome des voies biliaires intrahépatiques.
3. Cystadénome des voies biliaires intrahépatiques. B. malin.
1. HCC (carcinome hépatocellulaire).
2. Cholangiocarcinome (cancer des voies biliaires intrahépatiques).
3. Cystadénocarcinome des voies biliaires.
4. Cancer mixte hépatocholangiocellulaire.
6. Cancer indifférencié.
Ii. Tumeurs non épithéliales.
B. hémangioendothéliome infantile.
G. Sarcome fœtal.
Iii. Divers autres types de tumeurs.
Iv. Tumeurs non classifiées.
V. Tumeurs des tissus hématopoïétiques et lymphoïdes. Vi. Tumeurs métastatiques.
VII. Anomalies de l'épithélium.
A. Dysplasie des cellules hépatiques. B. Anomalies de la voie biliaire.
Viii. Processus ressemblant à une tumeur.
1. Hamartome mésenchymateux.
2. Hamartome biliaire (microgamartome, complexe de van Meyenburg).
B. Kystes biliaires congénitaux.
B. Hyperplasie nodulaire focale.
G. Hyperplasie lobaire compensatoire. D. Foie pourpre. E. Hétérotopie. J. Autre.
Parmi les tumeurs malignes primitives du foie, le CHC est plus fréquent que le cholangiocarcinome: dans 70 à 80% des cas, contre 20 à 30%. Le HCC est presque toujours associé au CP, contrairement au cancer des voies biliaires intrahépatiques, qui s'accompagne d'une cirrhose dans environ 25% des cas.
CANCER DU FOIE PRIMAIRE
1. Forme nodale - survient le plus souvent, représentant 60 à 85% de toutes les formes de cancer (Fig. 23.1). Presque toujours accompagné de la CPU. Dans l’épaisseur du foie élargi, de nombreux foyers tumoraux - microscopiques et atteignant plusieurs centimètres de diamètre. Selon la théorie de la croissance unicentrique, il existe d’abord une tumeur maligne, à partir de laquelle de nombreuses tumeurs métastatiques se forment dans le reste du foie.
Fig. 23.1. Cancer du foie Macrodrug (a-in)
Selon la théorie de la croissance multicentrique, les tumeurs proviennent simultanément de plusieurs foyers.
2. Forme massive - survient dans près de 25% des cas de cancer primitif du foie. La tumeur est généralement située dans le lobe droit du foie et atteint parfois une taille énorme. Avec une forme massive de cancer, le CP est très rare. Les tumeurs sont simples ou entourées de foyers métastatiques plus petits.
3. forme diffuse - est moins commune que les précédentes; environ 12% de tous les cas de cancer primitif du foie. Le foie n'est pas élargi. Dans le contexte de la cirrhose atrophique, se développe une carcinomatose miliaire hépatique.
Les ganglions lymphatiques régionaux du foie comprennent les ganglions médiastinaux portail, suprapancréatique, antérieur et postérieur.
Dans le cancer primitif du foie, des métastases au niveau des ganglions lymphatiques régionaux (plus souvent dans la région de la porte et situées le long du pédicule hépatique) surviennent dans environ 5% des cas. Dissémination lymphatique distale moins fréquemment observée dans les ganglions lymphatiques antérieur et postérieur du médiastin, ganglions lymphatiques cervicaux.
Pendant longtemps, on a cru que les métastases hématogènes dans le cancer primitif du foie étaient rares. Il est maintenant établi que les métastases hématogènes dans les côtes et la colonne vertébrale sont l’une des premières manifestations du cancer primitif du foie dans 1,5 à 5% des cas.
Les métastases du cancer primitif du foie aux poumons se retrouvent dans les derniers stades de la maladie dans environ 10% des cas.
La dissémination extrahépatique d'une tumeur vers les organes voisins - le diaphragme, l'estomac, le duodénum et les glandes surrénales - est beaucoup plus fréquente.
Les métastases du cancer hépatocellulaire peuvent préserver les propriétés fonctionnelles des cellules du foie (par exemple, la capacité de sécréter la bile).
CLASSIFICATION CLINIQUE TNM (2002)
La classification suivante est applicable principalement pour le carcinome hépatocellulaire. De plus, cette classification peut être utilisée pour le cholangiocarcinome (cancer du canal biliaire intrahépatique). Dans chaque cas,
nous avons une confirmation histologique du diagnostic et la sélection du type histologique de la tumeur.
2. Canaux biliaires intrahépatiques.
Ganglions lymphatiques régionaux
Par région incluent les ganglions lymphatiques portaux, ainsi que les ganglions situés le long de la veine cave inférieure, la veine porte, sa propre artère hépatique. La seule exception concerne les ganglions lymphatiques phréniques inférieurs.
Classification clinique TNM
T - tumeur primitive
Tx - l'évaluation de la tumeur primitive est impossible.
T0 - la tumeur primaire n'est pas détectée.
T1 - une tumeur unique sans lésion vasculaire.
T2 - une tumeur unique avec une lésion de vaisseaux sanguins ou de multiples tumeurs d'un diamètre inférieur à 5 cm.
T3 - tumeurs multiples de diamètre supérieur à 5 cm ou tumeur avec lésion de grosses branches des veines porte ou hépatiques.
T4 - Tumeur se propageant directement dans les organes et les tissus adjacents, à l'exception de la vésicule biliaire, ou tumeur pénétrant dans le péritoine viscéral.
N - ganglions lymphatiques régionaux
? - l'état des ganglions lymphatiques régionaux ne peut pas être évalué.
N0 - il n'y a pas de métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux.
N1 - la présence de métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux.
M - métastases à distance
Mh - la présence de métastases à distance est impossible à évaluer.
M0 - pas de métastases à distance.
M1 - la présence de métastases à distance.
Classification pathologique pTNM
Les critères d'identification des catégories pT, pN et pM correspondent à ceux des catégories T, N et M.
Aux fins de l'évaluation pathologique de l'indice N, trois ganglions lymphatiques régionaux ou plus sont enlevés. Il est maintenant admis que l’absence de modifications caractéristiques des tissus lors de l’étude pathologique de spécimens de biopsie d’un nombre réduit de ganglions lymphatiques nous permet de confirmer le stade
Regroupement par étapes
Les caractéristiques du tableau clinique du cancer primitif du foie sont une apparition discrète, une non-spécificité des symptômes subjectifs, une évolution rapide de la maladie, à la suite de laquelle le diagnostic est presque toujours établi au stade avancé de la maladie.
Les patients consultent leur médecin pour la première fois en moyenne 3 mois après l'apparition des premiers symptômes de la maladie. Environ 75% des patients se plaignent de perte de poids, d’appétit, de douleurs abdominales. Plus de la moitié des patients eux-mêmes se retrouvent dans une tumeur du foie. Les symptômes prédominants chez les patients sont les suivants: faiblesse générale marquée, léthargie, fatigue, augmentation de la taille de l'abdomen, jaunisse, fièvre, diarrhée, nausée, vomissements, apparition d'un œdème, saignements nasaux.
L'hépatomégalie est le principal symptôme objectif de la maladie; elle est observée chez environ 90% des patients atteints d'un cancer primitif du foie. La limite inférieure du foie le long de la ligne médio-claviculaire droite augmente en moyenne de 5 à 10 cm.
il atteint le niveau IV de la côte et la taille du thorax antéropostérieur augmente. À la palpation, le foie est très dense (consistance rocheuse), parfois avec une surface lisse et un bord d'attaque dur et net. Une hypertrophie du foie s'accompagne d'une sensation de distension dans la région épigastrique. Plus de la moitié des patients ont une surface de foie et un bord antérieur avec une multitude de nodules de différentes tailles, souvent de consistance dense. Dans des cas plus rares, une hypertrophie focale du foie est observée, tandis que la palpation est capable de déterminer la tumeur floue délimitée dans la moitié droite ou gauche du foie. Une tumeur élargie serre les branches de la veine porte. La conséquence en est une hypertension portale, une augmentation de la taille de la rate, parfois des varices de l'œsophage.
Environ 70% des patients se plaignent de douleurs dans la région droite de l’hypochondre, de l’épigastrique ou de la région lombaire. La douleur est provoquée par la croissance rapide de la tumeur et l'étirement dû à cette capsule glisson du foie, parfois par une périhépatite concomitante. Le symptôme de douleur initialement périodique se produit lorsque la marche et le stress physique. Plus tard, la douleur peut devenir une nature constante, d'intensité modérée, se manifestant généralement par une sensation de lourdeur dans l'épigastre et l'hypochondre droit.
Des troubles dyspeptiques chez les patients présentant des flatulences, des nausées, des vomissements, des diarrhées, ce qui entraîne une perte de poids prononcée.
La jaunisse est un symptôme non permanent. En règle générale, elle n'est pas prononcée et est observée chez environ la moitié des patients. Dans le cancer primitif du foie, la jaunisse est d'origine mécanique. La cause de son apparition est la compression des voies biliaires intrahépatiques par une tumeur. L'intoxication entraîne également une insuffisance hépatique en raison de modifications dégénératives de ses structures cellulaires. L’intensité de la jaunisse n’est pas toujours un signe qui caractérise le degré de prévalence du processus tumoral.
L'ascite est observée chez la moitié des patients hospitalisés et correspond au syndrome d'hypertension portale, parfois dû à un blocage intrahépatique dû à une PC, et parfois à un blocage extrahépatique provoqué par une thrombose de la veine porte. L'ascite est souvent de nature hémorragique. Le liquide ascitique ne contient généralement pas de cellules tumorales.
La température corporelle est élevée chez la plupart des patients - subfébrile, en raison d'une intoxication par le cancer. Parfois la température
causée par une infection des foyers nécrotiques ou le développement d'une cholangite.
Les signes accompagnant la PC, à l'origine du cancer primitif, sont le développement d'une circulation collatérale, d'une rate hypertrophiée, de varicosités, d'un érythème palmaire, d'une gynécomastie, etc.
Les syndromes paranéoplasiques, observés chez environ 10 à 15% des patients, sont accompagnés d'hypoglycémie, d'érythrocytose, d'hypercalcémie et d'hypercholestérolémie. Le syndrome paranéoplasique hypoglycémique le plus fréquemment rencontré, qui se manifeste par une somnolence croissante, une faiblesse progressive et une confusion des consciences. Rarement se produit soudainement, sous la forme d'une crise hypoglycémique, et se termine par le développement d'un coma hypoglycémique.
Selon la prédominance d’un symptôme ou d’un groupe de symptômes, différentes formes cliniques de cancer primitif du foie sont décrites. Les formes cliniques de cancer du foie suivantes sont distinguées:
• forme, simulant un abcès du foie;
• forme avec jaunisse obstructive;
• lithiase (simulant la maladie des calculs biliaires);
• forme d'hépatite chronique (simulant l'hépatite);
• paraplégique (avec métastases dans la colonne vertébrale).
Le diagnostic du cancer du foie présente certaines difficultés.
Dans l'analyse clinique du sang d'un patient atteint d'un cancer primitif du foie, une ESR élevée, une leucocytose neutrophilique et parfois une érythrocytose sont détectées.
Le diagnostic de cancer du foie en laboratoire repose sur la détection dans le sérum de la protéine embryonnaire α-fétoprotéine. En 1963, G.I. Abelian et al. α-foetoprotéine dans le sérum
embryon humain et souris atteintes d'un cancer primitif du foie dans l'expérience. Yu.S. Tatarinov en 1964, cette méthode a été introduite dans la pratique clinique. Une réaction positive à l'α-fœtoprotéine est observée chez 70 à 90% des patients atteints de GOC. La concentration normale du marqueur indiqué dans le sérum sanguin de l'adulte (excluant les femmes enceintes) atteint 15 µg / l.
Le balayage radio-isotopique du foie avec 131 I, 198 Au permet de détecter des foyers "froids" dans le foie, correspondant à la localisation de la tumeur. La nature vasculaire de la tumeur du foie est détectée à l'aide de la tomographie à émission de chaleur avec l'utilisation de globules rouges marqués.
L'échographie permet de visualiser le foyer de la tumeur, les ganglions lymphatiques régionaux élargis, les ascites et les lésions hépatiques métastatiques.
Le cancer primitif du foie sur le sonogramme est une éducation arrondie avec des sites echopositifs et échos négatifs, parfois avec une cavité de décomposition au centre.
Une des méthodes de diagnostic topique des tumeurs du foie est la tomodensitométrie (Fig. 23.2).
L'IRM est également utilisée pour diagnostiquer le cancer primitif du foie; son avantage est la possibilité d'obtenir une image du foie dans différentes sections, ce qui permet d'améliorer le contenu informatif de la méthode en ce qui concerne la spécification de la localisation de la tumeur et la dissémination intra et extrahépatique.
Fig. 23.2. Cancer du foie Scanner
La céliaographie sélective est une méthode de recherche spéciale qui permet de déterminer l'emplacement exact d'une tumeur du foie. Le GOC dans l'image ressemble à un centre d'hypervascularisation formé par des vaisseaux dilatés à jeu clair, formant un réseau dense dans l'épaisseur de la tumeur.
La méthode de diagnostic morphologique du cancer primitif du foie est une biopsie à l'aiguille fine, réalisée sous contrôle ultrasonore et coelioscopique.
Le diagnostic le plus fiable de cancer primitif du foie est établi lors d'une laparoscopie avec biopsie tumorale.
En l'absence de jaunisse chez un patient, les ganglions hépatiques cancéreux sont jaunâtres ou blancs, le cas échéant, avec une teinte verdâtre. La tumeur a une consistance dense et cartilagineuse, avec une surface inégale et inégale, parfois avec une dépression en forme de cratère au centre. Avec une augmentation optique de la surface de la tumeur, un réseau de petits vaisseaux sanguins est visualisé.
Dans les cas diagnostiques difficiles, une laparotomie diagnostique est réalisée.
Cancer du foie métastatique
Plus de 90% des tumeurs malignes du foie sont des tumeurs malignes secondaires ou métastatiques. Selon la localisation du cancer métastatique, le foie occupe la 1ère place (voir Fig. 23.1, b, c). Habituellement, les métastases se développent le long de l'artère hépatique, de la veine porte et sur la longueur. Les métastases du cancer du pancréas au foie se produisent dans 50% des cas, cancer colorectal - dans 20 à 50% des cas, cancer de l'estomac - dans 35% des cas, cancer du sein - dans 30% des cas, cancer de l'œsophage - dans 25% des cas.
La symptomatologie des tumeurs secondaires (métastatiques) du foie est déterminée par les processus tumoraux primaires et secondaires.
Dans le diagnostic des tumeurs métastatiques du foie par ultrasons, scanner, laparoscopie avec biopsie.
Malgré les progrès de la médecine et la percée scientifique dans un certain nombre de ses domaines, avec les tumeurs malignes du foie, l'oncologie moderne ne peut pas encore offrir un moyen plus radical que le traitement chirurgical, qui reste aujourd'hui le "gold standard".
La survie à 5 ans (avec cancer colorectal métastatique dans le foie), selon les données littéraires, varie de 25 à 28% à 35 à 40%.
En association avec une chimiothérapie en mode adjuvant, selon Yu.I. Patyutko et al. (2003), la survie à 5 ans des métastases hépatiques colorectales augmente à 48%. Malheureusement, comme on le sait, l'opérabilité dans les tumeurs malignes du foie, selon des données résumées, ne dépasse pas 15 à 20% (Fig. 23.3), c'est-à-dire plus de 80% des patients sont soumis à des méthodes non chirurgicales d'exposition antitumorale.
Les méthodes de traitement non chirurgical peuvent être divisées en méthodes médicamenteuses (chimiothérapie systémique / régionale, chimioembolisation), en méthodes d’exposition détruisant localement (ablation, radioembolisation) et en radiothérapie. Dans certains cas, une combinaison de plusieurs méthodes est efficace.
L'efficacité de la chimiothérapie dans le traitement de métastases hépatiques colorectales non résécables était si insignifiante et sa toxicité était telle que jusque dans les années 90, il était considéré comme plus éthique de ne pas la mener du tout.
Pendant longtemps, le traitement standard contre le cancer du colon métastatique était une combinaison de 5-fluorouracile et de leucovorine, dont l'efficacité en tant que 1ère ligne de chimiothérapie était de 16 à 21%.
Le développement et l'introduction en pratique clinique de nouveaux médicaments (irinotécan, oxaliplatine, etc.) et de nouveaux schémas d'utilisation (FOLFOX, IFL, XELOX, FOLFIRI) ont permis de reconsidérer le lieu.
Fig. 23.3. Étape de la chirurgie
chimiothérapie dans le traitement du cancer du foie métastatique. Les combinaisons créées à partir de ces médicaments ont permis d’augmenter l’efficacité globale du traitement jusqu’à 35-39%.
Études approfondies dans le domaine de la cancérogenèse, l'étude des mécanismes de fonctionnement des cellules tumorales est devenue une incitation à la synthèse de médicaments à visée thérapeutique, comme le bevacizumab (avastine) - un inhibiteur des récepteurs des cellules endothéliales du facteur de croissance vasculaire, le cetuximab - un inhibiteur des récepteurs du facteur de croissance épidermique, le celuxoxab - un inhibiteur des récepteurs Signazy-2. Les résultats préliminaires de nombreuses études sur l'efficacité de la chimiothérapie avec l'inclusion de ces médicaments dans le schéma thérapeutique démontrent le potentiel d'augmentation de la fréquence de la réponse objective, du délai de progression et de la survie globale.
Les résultats du traitement chimiothérapeutique du CHC inopérable restent plus que modestes: un taux de survie à un an ne dépasse pas 15% et le taux de survie médian est de 18 mois.
Depuis les années 1970, la technique de perfusion intra-artérielle régionale de médicaments dans l'artère hépatique commune est utilisée pour réduire la toxicité globale et augmenter la concentration d'un médicament de chimiothérapie dans le tissu tumoral. Selon certaines données, un effet direct avec le CHC a été observé dans 47 à 60% des cas.
Il existe des travaux sur l'utilisation combinée de la chimiothérapie intra-artérielle et de l'immunothérapie pour le CHC. Dans ce cas, une amélioration clinique a été enregistrée chez près de la moitié des patients, mais aucune augmentation de l'espérance de vie n'a été observée.
La chimioembolisation est utilisée à la fois indépendamment et en combinaison avec d’autres méthodes de traitement.
La méthode est basée sur la particularité de l'apport sanguin au foie et aux ganglions tumoraux. 75% du sang qui coule vers le foie est acheminé par la veine porte et seulement 25% par l'artère hépatique, tandis que l'apport sanguin au tissu tumoral est de 95% en raison du plus de sang artériel oxygéné de l'artère hépatique. Ainsi, lors de l'embolisation des branches de l'artère hépatique, une zone d'ischémie est créée, à laquelle les cellules tumorales sont hautement sensibles. Une nécrose ischémique se développe dans cette zone.
La sensibilité de la tumeur à la chimiothérapie dépend directement de sa concentration. Avec une administration artérielle régionale, la concentration du médicament dans le tissu hépatique est 10 à 100 fois supérieure à
avec l'administration systémique, et l'effet toxique général, en revanche, est plus faible. L'introduction de l'embolisation contribue au retard du médicament dans les tissus (de plusieurs heures à plusieurs semaines). La plus répandue est l’embolisation à l’huile, lorsqu’on utilise un mélange d’un médicament de chimiothérapie et d’un agent de contraste huileux.
La chimioembolisation ne nécessite pas d'équipement coûteux (à condition qu'un complexe de télévision à rayons X soit à la disposition du radiologue d'intervention). Une indication de chimioembolisation est la présence d'une tumeur hépatique primaire ou métastatique (tumeurs) chez les patients pouvant effectuer un cathétérisme sélectif. Les contre-indications comprennent un flux sanguin portail insuffisant, une insuffisance hépatique, une hypertension biliaire, le volume du site tumoral de plus de 50% du foie, ainsi qu'une insuffisance cardiaque et rénale.
La sensibilité des tumeurs (tant primaires que métastatiques) à la chimioembolisation est de 60 à 80%. Avec le développement des rechutes, des manipulations répétées sont possibles. La fréquence des complications, y compris un abcès ou une nécrose du foie, est de 5%. La mortalité dans l’intervalle allant jusqu’à 30 jours après la procédure est de 1 à 3%.
Radiothérapie. La radiothérapie à distance n’a pas été largement répandue en raison du fait que les petites doses (sous-thérapeutiques) n’ont pas donné le résultat souhaité et, lorsque les doses thérapeutiques sont ajustées, le risque de survenue d’une hépatite par radiation est extrêmement élevé, bien que certains auteurs aient signalé une augmentation de la SOD à 70 Gy et une survie médiane (avec HCC) - jusqu'à 17 mois.
Radiothérapie intra-canalaire, telle que montrée par MI Nechushkin et al. (1998), est très efficace dans le cancer du foie cholangiocellulaire et permet d’augmenter l’espérance de vie moyenne jusqu’à 19-29 mois.
Afin de réduire la charge de rayonnement sur le parenchyme hépatique non modifié, une méthode de traitement par rayonnement local de la tumeur a été mise au point en délivrant le radio-isotope directement à la tumeur.
La radioembolisation est utilisée en pratique clinique depuis les années 1980. L'élaboration de cette technique a été motivée par les résultats insatisfaisants de la DLT des tumeurs du foie. Des microsphères contenant l'isotope de l'yttrium-90 ont été injectées de manière super sélective à travers l'artère hépatique commune aux vaisseaux alimentant la tumeur. Tolérance de traitement satisfaisante, absence de
complications graves, mais l’espérance de vie n’a pas augmenté et la technique n’est pas répandue.
La recherche de nouvelles méthodes efficaces pour influer sur les tumeurs du foie fait partie des priorités de la plupart des centres anticancéreux. Une attention particulière est portée aux techniques mini-invasives, permettant avec un nombre de complications réduit d'obtenir les résultats du traitement, comparables dans certains cas à celles d'une intervention chirurgicale.
Le développement de la radiologie interventionnelle et les derniers développements dans le domaine des hautes technologies nous ont permis de créer un certain nombre de systèmes ayant un effet destructeur local sur la tumeur. Au cours des 10 dernières années, une méthode relativement nouvelle de traitement des tumeurs du foie a été activement développée et largement utilisée - l’ablation de tumeurs, c’est-à-dire effets destructeurs locaux conduisant au développement d'une nécrose, suivis d'une organisation. Il est important de noter que la méthode peut être appliquée à la fois lors d'opérations abdominales et par voie transdermique. Cela élargit considérablement le nombre de patients à traiter.
Ablation (du latin. Ablation) - une méthode de destruction ciblée directe de tissus. L'ablation thermique et la destruction chimique (introduction d'alcool éthylique ou d'acide acétique dans la tumeur), la lyse électrochimique sont distinguées.
L'ablation chimique est l'introduction d'un composé chimiquement actif (alcool éthylique, acide acétique, etc.) dans le tissu tumoral sous irradiation (UZKT, CT) guidée et contrôlée. Il s'agit d'une méthode de traitement assez répandue dans le monde, car elle est peu invasive, simple, peu coûteuse et donne de bons résultats dans le traitement du cancer primitif du foie. Un certain nombre d'auteurs ont noté un taux de récidive plus faible après l'introduction de l'acide acétique (par rapport à l'alcool éthylique).
Sous l'action d'un agent chimique (solution alcoolique, acide), la déshydratation des cellules tumorales se produit avec le développement d'une nécrose de la coagulation et d'une fibrose. De plus, une nécrose des endothéliocytes se développe et l’agrégation plaquettaire est activée, entraînant une thrombose et une ischémie.
La méthode est appliquée, en règle générale, chez les patients atteints de CHC sur fond de CP. Dans ce cas, la tumeur ne doit pas dépasser 30% du volume du foie. Les contre-indications sont sévères hépatiques
échec, thrombocytopénie profonde, thrombose de la veine porte.
L'inconvénient de la méthode est la nécessité d'injections multiples (12 ou plus avec l'introduction d'éthanol) et une longue période de nécrose. De plus, la méthode est inefficace dans le traitement des métastases hépatiques colorectales.
Pour les tumeurs primitives dont le diamètre est inférieur à 5 cm, une destruction complète est observée dans 70 à 75% des cas, avec des tailles de tumeur de 5 à 8 cm - environ 60%.
La fréquence des complications, telles que des saignements dans la cavité abdominale, une hémobilie, un abcès du foie, après des injections répétées est de 1,3 à 13,4%, une mortalité de 0,09%.
La lyse électrochimique se développe depuis le milieu des années 90. Le procédé consiste à détruire (lyse) du tissu tumoral entre une paire d'électrodes sous l'action lytique d'alcali (hydroxyde de sodium) et d'acide (acide chlorhydrique), formés respectivement dans la zone de la cathode et de l'anode. De plus, la destruction est favorisée par l'action directe du courant électrique continu. La zone d'impact peut augmenter de manière significative (jusqu'à 20 cm en 1 session) en augmentant le nombre d'électrodes introduites dans la tumeur.
L'ablation thermique est un effet hypothermique (cryodestruction) et un groupe de méthodes d'effets hyperthermiques (destruction par micro-ondes, laser, radiofréquence et ultrasons).
La cryoablation (cryodestruction) est utilisée pour traiter les tumeurs du foie depuis 1963. C'est la plus ancienne et, par conséquent, la plus étudiée de toutes les méthodes d'ablation. Cela nécessite une installation spéciale. Un matériau cryogénique (azote liquide ou argon) y est placé qui, circulant dans le système à travers une cryosonde ou par un cryoapplicateur, connecté à la tumeur, crée la température réduite nécessaire dans le foyer (180-190 ° С en dessous de zéro). Comparée à d'autres méthodes d'ablation (chimique, hyperthermique), la cryodestruction montre une fréquence de complications significativement plus élevée (9-21%).
Des systèmes d'ablation hyperthermique ont été créés et utilisés avec succès pour l'augmentation de la température locale: radiofréquence, micro-ondes et laser, et des électrodes (guides de lumière) peuvent être introduites directement dans l'organe (après laparotomie) et de manière transdermique sous contrôle du rayonnement. La zone d’impact de l’appareil à micro-ondes et à laser a la forme d’une broche et ne
dépasse 1,8-2 cm de diamètre, des applications supplémentaires sont donc souvent nécessaires. De plus, une unité d'ultrasons focalisés de haute intensité permet également d'élever localement la température du tissu à 70 ° C.
L'échographie de haute intensité focalisée est une technique de destruction hyperthermique de tissus utilisant l'énergie ultrasonore, qui est focalisée au point d'application à une certaine profondeur du corps humain. Dans le même temps, les structures superficielles et profondes et les organes situés sur le trajet du faisceau restent intacts.
L'effet est obtenu grâce à deux mécanismes: premièrement, la température augmente en raison de l'absorption de l'énergie des ondes sonores, ce qui entraîne des dommages thermiques importants aux tissus. Le deuxième mécanisme est le phénomène de cavitation transitoire ou inertielle.
L'avantage incontestable de la méthode (même comparée à l'ablation par radiofréquence) réside dans son caractère non invasif pratique, car la technologie ne nécessite aucune perforation de la peau, car la sonde (électrode) elle-même manque.
La principale limitation de la méthode est son incapacité à l'utiliser dans des organes déplacés pendant la respiration. De plus, il existe des limitations dans les domaines d'application. Ainsi, la méthode n'est pas applicable s'il y a du tissu osseux ou aérien dans le trajet des rayons ultrasonores entre le capteur et la tumeur.
Parmi ces dispositifs, seul un appareil radiofréquence permet aujourd'hui d'obtenir une zone d'influence sphérique donnée d'un diamètre pouvant atteindre 7 cm au cours d'une seule application (système RITA). Cela est devenu possible grâce à l'introduction d'un certain nombre de solutions techniques fondamentalement nouvelles, telles que l'utilisation de sondes à électrodes multiples, électrodes refroidies, etc., actuellement en développement. Des fibres optiques multifibres sont en cours de développement, ce qui augmente la surface de nécrose lors de l'ablation laser jusqu'à 5 cm.
La thermoablation par radiofréquence, l'une des nouvelles méthodes d'influence d'une tumeur, trouve une utilisation de plus en plus répandue dans le traitement des patients atteints de cancer. Les résultats obtenus permettent de considérer cette technologie dans certains cas comme une méthode de traitement indépendante en oncologie. Les avantages incontestables de la méthode considérée sont sa faible invasion et son effet clinique réel. Méthode d'ablation par radiofréquence aujourd'hui
organiquement dans le schéma du traitement combiné et complexe des tumeurs du foie.
La survie totale à 5 ans après traitement chirurgical du cancer primitif du foie, selon diverses sources, serait de 10 à 30%. Selon l'American Cancer Society, survie au cancer du foie de 5 ans en 1975-1977. représentait 4% en 1984-1986. - 6%
en 1996-2002 - 10%.
Questions pour la maîtrise de soi
1. Définir le cancer du foie primaire et métastatique.
2. Quelles sont les tendances en matière de morbidité et de mortalité par cancer primitif du foie en Russie et dans le monde?
3. Décrivez la croissance macroscopique du cancer primitif du foie.
4. Nommez les variantes histologiques du cancer du foie.
5. Quels sont les principaux facteurs d'étiologie et de pathogenèse du CHC?
6. Quel est le rôle de l'opisthorchiase dans l'apparition du cholangiocarcinome?
7. Mesures de prévention du cancer primitif du foie.
8. Quels sont les symptômes cliniques du cancer primitif du foie?
9. Décrire les périodes de développement et les formes cliniques du cancer du foie.
10. Quelles sont les méthodes de diagnostic du cancer du foie?
11. Quels sont les principes et les méthodes de traitement du cancer du foie primaire et métastatique.
Pathogenèse du cancer du foie
Le cancer primitif du foie est l’un des problèmes de santé humaine les plus mondiaux. Il s’agit d’une maladie grave qui occupe la 5ème place mondiale en termes de fréquence d’apparition et la 3ème en termes de taux de mortalité par cancer. Il existe quatre types de carcinome hépatique primaire. Ils sont dominés par le carcinome hépatocellulaire, que l’on retrouve au Royaume-Uni dix fois plus souvent que le cholangiocarcinome des voies biliaires intrahépatiques et 20 fois plus souvent que l’angiosarcome. L'hépatoblastome est une maladie rare chez les enfants. À ce jour, il existe une quantité importante de données sur l’étiologie et la pathogenèse de cette maladie.
Chaque année, plus de 500 000 nouveaux cas de carcinome hépatocellulaire sont enregistrés dans le monde. Au Royaume-Uni et aux États-Unis, le taux d'incidence est de 1,8 pour 100 000 hommes et de 0,7 pour 100 000 femmes. La tumeur survient chez des personnes de tous âges, des enfants aux personnes âgées. La fréquence de distribution dans le monde (pour 100 000 habitants) varie de 104 au Mozambique à 29 en Afrique du Sud et 12 au Nigéria.
En Occident, la cirrhose du foie domine (environ 90%) la formation du carcinome hépatocellulaire. Ce processus dépend généralement de l'âge: chez les jeunes, le carcinome survient souvent à la suite de changements non cirrhotiques. Les facteurs de risque les plus élevés de développement d'hépatomes sont l'hépatite chronique (conséquence de l'hépatite virale aiguë B), l'hépatite C et l'hémochromatose (hémochromatose - cirrhose de l'accumulation (cirrhose pigmentée) - est associée à une déficience enzymatique qui lie le fer aux protéines et régule ainsi sa succion).
En outre, l'hépatome survient souvent chez les patients atteints de cirrhose alcoolique du foie, qui se développe après l'hépatite chronique B. La maladie est rare chez les patients non infectés. Les patients atteints de cirrhose biliaire primitive et les patients HBsAg négatifs ont un risque significativement plus faible de développer un cancer du foie (par rapport aux autres types de cirrhose). Le carcinome hépatocellulaire est plus souvent détecté chez les hommes (le ratio hommes / femmes malades est de 11: 1) et chez les patients atteints de cirrhose chronique de plus de 50 ans.
Le développement de l'hépatome dans la cirrhose du foie est détecté à la fois dans les zones à forte incidence et dans les zones relativement prospères. Dans le même temps, la durée de la cirrhose est un indicateur plus important que son étiologie. Ainsi, le risque de développer un carcinome hépatocellulaire chez les patients atteints de cirrhose chronique 20 ans après le début de la maladie est d’environ 5% chez les femmes et 20% chez les hommes. Le taux d'incidence d'une cirrhose bien formée est d'environ 3 à 5% par an. Une augmentation des taux d'alpha-foetoprotéine (AFP) dans le sang peut également être associée au développement d'une tumeur.
La géographie du carcinome hépatocellulaire peut être associée à divers facteurs. La cirrhose du foie, indépendamment de l'étiologie, est un facteur de risque majeur pour le développement de l'hépatome. L'Europe et l'Amérique du Nord sont des zones relativement prospères pour le risque de cancer du foie; La cirrhose alcoolique est la plus courante. Dans les pays à forte incidence de carcinome hépatocellulaire, la cirrhose macronodulaire, qui se développe sur fond d'infection par le virus de l'hépatite B (VHB), est plus souvent diagnostiquée. Un risque si élevé de cancer du foie est associé à la consommation de produits qui, en raison d'un stockage inapproprié, sont affectés par l'aflotoxine (le champignon moisissure Aspergilis flavus). La toxine est l'un des facteurs qui stimulent la formation d'une tumeur.
L’infection virale de l’hépatite B joue un rôle important dans le développement du cancer du foie. Parmi les habitants des zones où le carcinome hépatocellulaire est endémique, 80% des patients ont le virus de l’hépatite B. Des études ont montré que les patients positifs pour l’HBsAg avaient une chance sur deux de tomber malade. En Occident, dans 15 à 20% des cas seulement, les patients manifestent une réaction positive au virus de l'hépatite B. Dans le génome des hépatocytes, des séquences d'ADN du virus sont détectées chez les patients HBsAg positifs.
Le virus de l'hépatite C (VHC) est tout aussi important dans le développement du carcinome hépatocellulaire. C’est un virus contenant de l’ARN qui n’entre pas dans l’ADN de l’hôte. Cependant, les protéines formées par ce virus activent les gènes cellulaires. Des études menées ces dernières années ont montré que le traitement de l'hépatite C chronique par l'interféron X réduit le risque de développer un carcinome hépatocellulaire [5]. Les porteurs du virus de l'hépatite C représentent 0,2% de la population du nord de l'Europe et 5% de la population de l'Extrême-Orient. Le virus de l'hépatite C est transmis par voie parentérale. L'hépatite C est plus courante aux États-Unis, en Europe et au Japon.
Échographie maligne hépatocellulaire de grande taille (indiquée par une ligne reliant les croix) en comprimant le rein gauche.
Pathogenèse du cancer du foie
Le type anatomique le plus commun de carcinome hépatocellulaire est la forme nodulaire multiple (60%). La forme anatomique massive (30%) est souvent caractérisée par la présence de lésions dans les tissus environnants. Les 10% restants de carcinomes hépatocellulaires sont sous forme diffuse. Les tissus environnants présentent dans 80% des cas des modifications cirrhotiques. Dans le groupe de patients chez qui de telles transformations de la structure tissulaire sont absentes, le rapport numérique des sexes est le même et l’âge moyen est inférieur. Chez certains patients en l'absence de cirrhose, la tumeur forme des brins de filaments de collagène (carcinome fibrolamellaire).
Les cellules tumorales du cholangiocarcinome des conduits intrahépatiques forment des structures tubulaires, généralement avec une fibrose étendue.
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